IL CASO. I genitori di un bambino sovrappeso di 10 anni lo portano da voi per un consulto. E’ un figlio unico, sua madre è normopeso, mentre il padre è un uomo corpulento e sovrappeso. I due fratelli del padre sono obesi. I genitori riferiscono che il comportamento del ragazzino sta peggiorando e che inizia ad essere isolato fra i coetanei. La madre ha tentato varie strategie dietetiche che non hanno fermato la sua tendenza ad aumentare di peso. Entrambi i genitori sono preoccupati che il figlio possa "fare la fine dei suoi due zii". Il ragazzo dice di essere infelice per la sua taglia che gli fa subire canzonature e gli procura problemi a farsi degli amici. La madre ci chiede se la sua salute è a rischio e se può essere aiutato.
L’obesità
Nel 1998 l’Organizzazione Mondiale per la Sanità definì l’obesità un epidemia globale. Tale epidemia, che coinvolge adulti e bambini, è il risultato di fattori sociali ed ambientali che favoriscono l’aumento di peso, fattori che i professionisti della salute non possono sperare di modificare. I risultati dei programmi di trattamento dell’obesità infantile sono stati deludenti, sebbene i bambini facciano meglio degli adulti. La prevenzione è perciò essenziale per ridurre il carico sanitario dell’obesità sulla società. E’ vitale trattare e prevenire l’obesità nell’infanzia, poiché lo stile di vita che contribuisce a mantenere l’obesità negli adulti non è ancora ben consolidato nei bambini ed è più suscettibile di cambiamento. L’evidenza suggerisce che la famiglia fornisce un appropriato ambiente per il trattamento e la prevenzione di ulteriori aumenti di peso, e le istituzioni scolastiche rappresentano un utile opportunità per lo sviluppo di strategie di prevenzione basate sulla popolazione sempre che i bambini sovrappeso non vengano stigmatizzati.
La valutazione antropometrica dei bambini è un problema. Lo stato corporeo viene spesso espresso in termini di Indice di massa corporea (Body Mass Index= peso[kg]/altezza [m]2). L’indice aumenta dopo la nascita, diminuisce intorno all’età di 2 anni, e aumenta di nuovo tra i 5 e gli 8 anni. Questo secondo incremento è definito come i periodo di "adiposity rebound", e viene considerato precoce se si manifesta a 5-6 anni. I livelli di soglia del BMI sono gli stessi che negli adulti: un valore superiore a 25 indica sovrappeso, e un valore superiore a 30 indica obesità. Questa non è una misura perfetta nei bambini, poiché i bambini accumulano massa grassa libera nella crescita, ma questa si correla in maniera variabile con la sima di "grassezza". E’ stato proposto l’uso di tabelle di centili specifiche per popolazione, quando disponibili. Il sovrappeso e l’obesità sono abitualmente definiti come valori superiori all’85° e al 95° centile, rispettivamente.
Raccolta dei dati
Voi avete bisogno di risposte "evidence based" a un gran numero di domande prima che possiate decidere sul miglior atteggiamento verso il vostro paziente.
1)Nella popolazione dei bambini tra i 6 e i 12 anni qual è la prevalenza di sovrappeso o di obesità?
2)Nella popolazione dei bambini sovrappeso qual è il rischio di problemi psicosociali?
3)Tra i bambini sovrappeso od obesi qual è il rischio di problemi di salute attuali o futuri?
4) Qual è il rischio di obesità nell’età adulta dei bambini obesi o sovrappeso?
5) Nei pre-adolescenti obesi i programmi di intervento basati sulla famiglia sono efficaci nella riduzione del peso?
6) Nei bambini, i programmi di intervento basati sulla scuola possono realmente prevenire o contribuire a trattare il sovrappeso e l’obesità senza provocare problemi?
Voi iniziate la vostra ricerca su fonti di riconosciuta ed apprezzata evidenza. La "Cochrane Library", una fonte informatica di reviews di alta qualità (www.update-software.com/clibhome/clib.htm ) contiene una review ed un protocollo per una review sull’obesità infantile intitolati: "Intervention for preventing obesity in childhood" e "intervention for treating obesity in childhood". Due ulteriori reviews di trials controllati e randomizzati si trovano nel "Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness" (DARE), e due recenti trials di trattamento dell’obesità sono elencati nel registro dei trials controllati della Cochrane (CCTR). Inoltre il sito internet del giornale Pediatrics fornisce raccomandazioni per la valutazione ed il trattamento dei bambini in sovrappeso (pubblicato nel 1998). Queste fonti di alta qualità forniscono le informazioni di cui avete bisogno senza dover effettuare una ricerca dettagliata su Medline.
Sommario di evidenza
Prevalenza del sovrappeso e dell’obesità
Il NHANES negli Stati Uniti e lo Studio Nazionale sulla Crescita e sulla Salute in Gran Bretagna mostrano l’incremento della prevalenza del sovrappeso e dell’obesità nell’infanzia e nell’adolescenza. La curva di distribuzione del sovrappeso ha deviato verso destra nel tempo, indicando che i bambini che erano già sovrappeso stanno diventando più grassi. Negli Stati Uniti la prevalenza dell’obesità dai 6 agli 11 anni è passata dal 3,9% all’11,4% per i maschi, e dal 4,3% al 9,9% per le femmine nel periodo dal 1963 al 1989. In Gran Bretagna i dati degli studi indicano un generale incremento del peso dei bambini e dello spessore delle pliche cutanee attraverso l’intera popolazione.
Problemi psicologici
Le evidenze provenienti studi sperimentali e longitudinali di coorte mostrano che i bambini sovrappeso sono soggetti a problemi psicologici. Si è osservato che sin dall’età di 6 anni i bambini hanno recepito il messaggio sociale che il sovrappeso è indesiderabile, e i bambini sovrappeso possono andare incontro a rifiuto ed isolamento sociale, e possono sviluppare una immagine corporea distorta. Recenti ricerche hanno mostrato risultati più scarsi nei maschi che nelle femmine. Il peso sociale dell’obesità compromette la riuscita educazionale e le relazioni interpersonali. I bambini obesi hanno un aumentato rischio di problemi psicologici e psicosociali che possono persistere nella vita adulta.
Problemi di salute attuali e futuri
L’obesità persistente nell’infanzia è associata ad altre malattie correlate con lo stile di vita che possono persistere nella vita adulta. Queste comprendono le malattie cardiovascolari, il diabete mellito di tipo II (che ora vediamo più frequentemente insorgere nei bambini), l’osteoartrosi, neoplasie dell’apparato digerente e della mammella, malattie della pelle, l’aggravamento di malattie reumatiche, asma ed altre malattie respiratorie. L’obesità infantile aumenta il rischio di iperinsulinemia, ipertensione e dislipidemia nell’infanzia. I valori numerici (Odds Ratio) per questi risultati nei bambini obesi sono del 2,4 per l’ipertensione diastolica, 3,0 per l’aumento del colesterolo LDL, 3,4 per l’aumento dell’HDL, 4,5 per l’ipertensione sistolica, 7,1 per l’ipertrigliceridemia, e 12,6 per l’ipoinsulinemia a digiuno. Due o più fattori di rischio erano presenti nel 58% dei bambini obesi.
Rischio di obesità nella vita adulta
I bambini obesi hanno il doppio di probabilità di essere obesi da adulti di quelli normopeso. Le evidenze da una revisione sistematica dei fattori di rischio per l’obesità e di due studi di coorte alla nascita mostrano che i bambini in sovrappeso o con genitori obesi sono a più alto rischio di obesità -il 79% dei bambini tra 11 e 14 anni con almeno un genitore obeso erano obesi- indipendentemente dal fatto se l'obesità dei genitori sia di origine genetica o ambientale. Comunque identificare i bambini a rischio di obesità persistente non è una scienza esatta. Lo stato nutrizionale corporeo, la familiarità e il precoce inizio del "rebound adiposo" (a circa 5 anni) può predire l’obesità nella vita adulta. Questi ritrovamenti sono importanti poiché mostrano che la progressione verso l’obesità non è inevitabile e gli interventi possono essere efficaci.
Programmi di riduzione del peso basati sulla famiglia
L’intervento è tanto più efficace quanto più precoce, molte ricerche sono state indirizzate perciò verso i bambini tra i 5 e i 12 anni. I risultati dei trials clinici rilevanti sono riassunti in varie revisioni di letteratura scientifica. In molti di questi trials i bambini vennero seguiti per circa un anno. Ogni pubblicazione documenta l’importanza della dieta, dell’attività, e delle modificazioni comportamentali come componenti della gestione dell’obesità. Una pubblicazione considera anche i benefici del trattamento sulle variabili metaboliche e sul benessere psicologico. Molti differenti approcci dietetici riducono efficacemente l’apporto calorico e migliorano il comportamento alimentare. L’aumento di attività fisica (sia con che senza supervisione) migliora la possibilità di controllo del peso a lungo termine.
Dieta- una dieta bilanciata con calorie ridotte (focalizzando sull’assunzione di alimenti a minore densità di calorie) ha dimostrato efficacia. Trials con diete ipocaloriche, pasti proteici sostitutivi, supplementi di fibre, somministrazione di fenfluramina (un agente anoressizzante) non hanno dimostrato efficacia.
Attività fisica- Uno studio con 10 anni di follow-up trovò che la dieta congiuntamente all’incoraggiamento a salutari attività fisiche era più efficace della dieta con esercizi aerobici o della dieta senza interesse. Un altro studio mostrò che rinforzare il decremento del comportamento sedentario dava migliori risultati che rinforzare l’aumento dell’attività fisica. Per esempio incoraggiare i bambini a guardare meno televisione è più efficace che incoraggiarli a partecipare a sports. Tre ulteriori studi dimostrano che l’esercizio fisico è efficace.
Modificazioni comportamentali- Due studi ne dimostrano l’efficacia.
Influenza genitoriale- Studi individuali mostrano che i genitori sono agenti di cambiamento più efficienti dei bambini; il training genitoriale e la terapia familiare furono efficaci; trattare i genitori e i bambini insieme può essere meglio che trattare i bambini da soli.
Questa evidenza indica che dovrebbe essere posta enfasi nell’individualizzare il trattamento comportamentale dell’obesità. Perfino i genitori che sono degli obesi intrattabili hanno un ruolo importante nel fornire supporto ai bambini con più di 8 anni.
Le circostanze nelle quali l’intervento è intrapreso e da chi, può essere importante tanto quanto il trattamento. Alcune strategie di trattamento sembrano funzionare, ma non c’è chiara dimostrazione di efficacia. Gli effetti osservati sulla perdita di peso e di grasso sono modesti, suggerendo che il sovrappeso e l’obesità sono resistenti al trattamento, in parte perché per essere efficaci gli interventi devono essere complessi, in parte perché tali interventi non alterano il contesto dell’ambiente del bambino esterno alla famiglia. I fattori ambientali, psicologici e sociodemografici tendono ad essere ignorati.
Una recente revisione di un comitato di esperti sui modi di prevenire o trattare l’obesità infantile, oltre a quanto più volte detto, fornisce un quadro informativo da usare nella terapia familiare e per migliorare l’abilità dei genitori nella gestione dell’obesità. Le sue raccomandazioni generali includono le seguenti:

1. I medici devono sapere che l’obesità può essere endogena (genetica od endocrina) e devono essere consapevoli delle sue complicazioni nei bambini.
2. Lo scopo primario del trattamento è una sana alimentazione e spingere verso salutari abitudini di attività fisica.
3. I genitori che ritengono che l’obesità è ineluttabile o non sono pronti a fare cambiamenti nella famiglia possono avere bisogno di counselling per migliorare la capacità di cooperare.
4. Il trattamento del sovrappeso e dell’obesità dovrebbero cominciare precocemente e coinvolgere la famiglia.
5. Lo scopo dovrebbe essere per piccoli ma crescenti cambiamenti nei comportamenti, con riconoscimento della necessità di crescente supporto per le famiglie.

Programmi basati sulla scuola per la prevenzione ed il trattamento dell'obesità.
Il corpo insegnante è in contatto quotidiano con gli alunni per almeno 11 anni, e il servizio sanitario scolastico è nelle condizioni più favorevoli per identificare i bambini sovrappeso precocemente, e per svolgere una prevenzione sullo sviluppo dell'obesità. La scuola fornisce un ambiente sicuro, un curriculum programmato, può garantire che i pasti scolastici siano salubri, può favorire un attività fisica supervisionata da uno staff preparato. Gli interventi basati sulla scuola integrati nelle normali attività di promozione della salute sono promettenti. Questi interventi prevedono un approccio multidisciplinare e sfaccettato al bambino nel suo insieme che comprenda l'alimentazione, l'attività fisica, e altre componenti educazionali e psicologiche. Gli sforzi che enfasizzano l'attività e lo sviluppo dell'autostima possono ridurre le preoccupazioni circa un indesiderato aumento dei disturbi del comportamento alimentare.
Applicare l'evidenza
Mostra al tuo paziente dove lui si situa sui grafici delle curve percentili di sviluppo corporeo ed esponi i principi della gestione del sovrappeso con il bambino ed i suoi genitori. Insegna alla famiglia i principi di una sana alimentazione sostenibili per tutta la vita, ma spiega che le restrizioni dietetiche nell'infanzia possono interferire con il normale sviluppo e la crescita. Poiché il ragazzo non ha ancora raggiunto la pubertà e sta ancora crescendo, incoraggialo a rallentare il suo tasso di aumento di peso piuttosto che perdere peso, cosi che egli possa crescere "all'interno del suo peso" (dopo la pubertà incoraggialo a perdere 0,5-1 kg a settimana).
Spiega che le attività fisiche di "stile di vita" sostenibili per tutta la vita (come il camminare o l'andare in bicicletta) sono più efficaci nel controllo del peso di altre forme di esercizio fisico, ed escogita un programma per questo ragazzo. Scegli attività che possano essere gradevoli, non lo imbarazzino o non lo rendano ridicolo. Spiega che aumentare l'attività fisica darà benefici a lungo termine nella gestione del peso corporeo e nel benessere psicofisico e lo proteggerà contro le malattie associate all'obesità.
Riconosci che le conseguenze psicosociali dell'obesità sono le più importanti per il bambino. Offrigli strategie per affrontare le canzonature ed il bullismo che può sperimentare a scuola, e incoraggia l'autostima. Se i genitori sono d'accordo puoi discutere questi argomenti con la scuola. Poiché il modello familiare di alimentazione ed esercizio fisico può essere consolidato e l'obesità può avere componenti genetiche, escogita un programma di trattamento comportamentale individualizzato ed accettabile per la famiglia. Spiega ai genitori che ulteriori informazioni e "counselling" sulle abilità genitoriali possono essere utili a facilitare le modificazioni comportamentali nel bambino.

Laurel Edmunds, Elizabeth Waters, Elizabeth J Elliott (BMJ Vol.323 20 ott. 01 pag.916-919)
http://bmj.com/cgi/content/full/323/7318/916   
Trad. di Bruno dall' Aquila