Antipsicotici atipici e rischio di ictus

Si tratta del confronto dell’incidenza di ricoveri ospedalieri per episodi ischemici tra soggetti anziani affetti da demenza trattati con antipsicotici tipici oppure con antipsicotici atipici. Lo studio è stato condotto in Ontario, in Canada, e ha interessato 32.710 adulti con meno di 65 anni di età affetti da demenza: 17.845 risultavano trattati con un antipsicotico atipico, e 14.865 con un antipsicotico tipico. I principali parametri di misurazione sono stati i ricoveri ospedalieri per ictus, l’osservazione dei soggetti fino al momento del ricovero in ospedale per ictus, l’interruzione dell’assunzione degli antipsicotici o la mortalità. In seguito ad aggiustamento, i soggetti partecipanti allo studio e trattati con antipsicotici atipici non hanno mostrato un aumento significativo del rischio di ictus rispetto a quelli trattati con antipsicotici tipici. Tali risultati provengono dall’analisi di molti sottogruppi di soggetti trattati con diversi farmaci antipsicotici atipici (risperidone, olanzapina, quetiapina). I soggetti anziani affetti da demenza e che assumono antipsicotici atipici hanno un rischio di ictus simile a quello di coloro che assumono antipsicotici tipici.

L'uso degli antipsicotici atipici negli anziani con demenza è stato associato ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari, soprattutto di ictus ischemico. Queste segnalazioni arrivano dalle ditte produttrici di risperidone e olanzapina che hanno inviato delle "Dear doctor Letter" in quanto dagli RCT che stavano conducendo emergeva tale rischio. Una prima segnalazione è del 2002 e riguarda il rispderidone (Wooltorton E. Risperidone (Risperdal): increased rate of cerebrovascular events in dementia trials. CMAJ 2002;167: 1269-70), una seconda del 2004 riguarda l'olanzapina (Wooltorton E. Olanzapine (Zyprexa): increased incidence of cerebrovascular events in dementia trials. CMAJ 2004;170: 1395). Gli enti regolatori hanno subito recepito queste segnalazioni e invitato a modificare la scheda tecnica sottolineando questi possibili eventi avversi.
Una revisione sistematica recente (Sink KM et al. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia.A Review of the Evidence. JAMA. 2005;293:596-608) ha valutato il trattamento farmacologico dei disturbi psichiatrici nella demenza. L'analisi ha considerato il periodo 1966 - luglio 2004 e gli studi, per essere inclusi nella revisione, dovevano essere RCT in doppio cieco oppure meta-analisi. Per quanto riguarda l'uso degli antipsicotici nella demenza sono stati trovati 2 RCT e due meta-analisi. La revisione conclude che di tutti gli agenti esaminati olanzapina e risperidone sono quelli che hanno a loro favore le evidenze migliori, tuttavia l'effetto è modesto e complicato da un aumento del rischio di ictus.
Lo studio del BMJ recensito in questa pillola, per contro, nega che vi sia una qualche associazione tra uso degli antipsicotici atipici e aumento del rischio di stroke negli anziani con demenza e conferma i dati di altri studi osservazionali precedenti (Herrmann N et al. Atypical antipsychotics and risk of cerebrovascular accidents. Am J Psychiatry 2004;161: 1113-5.; Liperoti R. Cerebrovascular events among elderly patients treated with conventional or atypical antipsychotics. 2004 Annual meeting of the American Geriatrics Society. www.americangeriatrics.org/news/meeting/schedule_events.pdf; 2004).
Kozma CM et al. Absence of increased relative stroke risk in elderly dementia patients treated with risperidone versus other antipsychotics. 2003 meeting of the International College of Geriatric Psychoneuropharmacology. www.icgp.org/ICGP_2003_program_Book.pdf).
Per la verità gli studi osservazionali (soprattutto se retrospettivi) potrebbero essere gravati da vari tipi di bias ma hanno il pregio di poter considerare una casistica molto numerosa (per esempio questo del BMJ ha preso in considerazione più di 32.000 pazienti). Come giustificare risultati così diversi? Una spiegazione per il momento sembra difficile. Potrebbe essere che non siano stati corretti tutti i fattori confondenti che possono giustificare un ictus, come per esempio l'ipertensione, il fumo, il diabete, ecc. Gli stessi autori dello studio richiamano alla cautela sottolineando queste possibili limitazioni del loro lavoro. D'altra parte non sono stati ancora inventati nè le meta-analisi nè gli RCT perfetti per cui non è da escludere che siano i loro risultati ad essere errati o dovuti al caso (per esempio se diciamo che un dato farmaco comporta un rischio di ictus aumentato e che il risultato è statisticamente significativo con perchè la p = 0.049 significa in pratica che una volta ogni venti in realtà quel risultato è del tutto casuale).
Purtroppo sempre più la ricerca darà origine a problemi di questo tipo, con dati contastanti ed evidenze tra loro diverse. Come dovrebbe comportarsi il medico di fronte ad un paziente demente con disturbi del comportamento e sintomi di tipo psicotico? Sappiamo bene che in queste circostanze vengono messi a dura prova soprattutto i familiari che si devono occupare dell'assitenza di questi malati. Purtroppo una risposta semplice non esiste. Una soluzione, necessariamente provvisoria (in attesa di ulteriori studi), potrebbe essere, se si ritiene di percorre la via farmacologica, quella di iniziare con un antipsicotico tipico e, in caso di mancata risposta, passare agli atipici.