Scienza e Professione - (Daniele Zamperini Medico) - Mucolitici nella broncopneumopatia cronica ostruttiva

Qual e’ il ruolo dei mucolitici nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)?

In una pillola precedente [1] e’ stato recensito lo studio BRONCOS in cui erano stati reclutati poco piu’ di 500 pazienti affetti da BPCO randomizzati a ricevere N-acetilcisteina (600 mg/die) oppure placebo. Dopo un follow-up di 3 anni non si noto’ alcuna differenza tra i due gruppi per quanto riguarda la velocita’ di deterioramento del FEV1 e il numero di riacutizzazioni per anno. Tuttavia un'analisi per sottogruppi suggerisce che la N-acetilcisteina puo’ ridurre la frequenza degli episodi acuti nei pazienti non trattati con steroidi inalatori.

Nel nostro commento veniva citata una revisione sistematica [2] in cui erano stati analizzati 23 studi clinici randomizzati e controllati per un totale di oltre 4000 pazienti. In questa revisione si e’ evidenziato che i mucolitici sono in grado di ridurre le riacutizzazioni della BPCO (NNT = 6).

In un'altra pillola [3] era stato recensito lo studio PEACE sulla carbocisteina [4] che aveva arruolato poco piu’ di 700 pazienti cinesi con BPCO. I partecipanti sono stati trattati con carbocisteina (1500 mg/die) oppure placebo e il follow up e’ stato di un anno. Si vide che la carbocisteina riduceva in modo statisticamente significativo il rischio di riacutizzazioni del 25%.
La differenza di risultato rispetto al BRONCOS veniva spiegata dal fatto che nel PEACE solo il 16% dei pazienti era trattato con lo steroide inalatorio (nel BRONCOS era il 70%).

Viene ora pubblicato un altro RCT sulla N-acetilcisteina [4] denominato HIACE effettuato ad Hong Kong su 120 pazienti con BPCO stabile (eta’ 50-80 anni), trattati con N-acetilcisteina (600 mg/die) oppure placebo. Ad un anno nel gruppo trattato si e’ vista una riduzione degli episodi di riacutizzazione e un miglioramento di alcuni parametri respiratori.

Si ritiene che i mucolitici agiscano soprattutto grazie alla loro azione antiossidante, oltre che a quella di regolazione del muco.

Ma cosa suggeriscono le linee guida al riguardo?

Secondo le recenti linee guida GOLD [5] l'uso diffuso dei mucolitici, al momento, non e’ consigliato. Tuttavia questi farmaci potrebbero avere un ruolo nei casi in cui vi siano riacutizzazioni frequenti. Inoltre vi sono prove che i mucolitici riducono le riacutizzazioni nei pazienti non trattatti con steroidi inalatori.

Le linee guida inglesi CKS (Clinical Knowledge Summaries) basate essenzialmente sulle raccomandazioni NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) consigliano i mucolitici in alcuni casi [6]. In particolare se il paziente manifesta tosse cronica con produzione di escreato. Il mucolitico va continuato se si osserva un miglioramento della sintomatologia.

Vedremo se in futuro i risultati dello studio HIACE porteranno le linee guida a consigliare i mucolitici di routine nei pazienti con BPCO al fine di ridurre le riacutizzazioni.

Come concludere?

A nostro parere sembra ragionevole effettuare un tentativo di terapia con questi farmaci non solo se vi e’ tosse produttiva con notevole escreato ma anche nei casi con frequenti riacutizzazioni.
Pero’ la non rimborsabilita’ da parte del Servizio Sanitario Nazionale potrebbe costituire, almeno in alcuni pazienti, una limitazione al loro uso.

Renato Rossi

Bibliografia
1. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=1738

2. Poole PJ et al. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Systematic review. BMJ 2001 May 26; 322:1271-1274.

3. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=4162

4. Tse HM et al. High-Dose N-Acetylcysteine in Stable COPD: The 1-Year, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled HIACE Study. Chest. 2013 Jul;144:106-118.

5. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=43794. Consultato in data 9 agosto 2013.

6. http://tinyurl.com/l6sk2n4. Consultato in data 9 agosto 2013.