La durata ottimale della terapia con bifosfonati è ancora oggetto di discussione perchè gli studi clinici randomizzati e controllati hanno avuto, mediamente, una durata di 3-5 anni. 

Tuttavia lo studio FLEX (che si può considerare una estensione dello studio FIT) ha evidenziato che una terapia prolungata di 10 anni potrebbe ridurre il rischio di fratture vertebrali cliniche rispetto ad un uso di soli 5 anni [1].

Secondo altri studi le evidenze per un trattamento continuativo per molti anni sono deboli [2].

Una revisione della FDA datata 2011 [3], e che comprendeva anche i risultati del FLEX, concludeva che non vi erano evidenze definitive per una terapia superiore a 3-5 anni. 

Un uso prolungato, continuava la FDA, potrebbe portare anche a danni come le fratture atipiche di femore, tuttavia vi erano pochi dati per valutare i benefici di un uso prolungato in donne ad alto rischio, per cui si auspicavano ulteriori ricerche [3].

Partendo da queste considerazioni è stato effettuato uno studio retrospettivo di coorte del Women's Health Initiative [4] con donne anziane che avevano riportato un uso continuativo di bifosfonati per almeno 2 anni nel periodo 2008-2009. Si tratta in totale di 5120 donne con età media di oltre 80 anni.

L'analisi multivariata dei dati ha evidenziato che un uso prolungato di 10-13 anni risulta associato ad un aumento del rischio di frattura di qualsiasi tipo rispetto ad un uso di 2 anni. L'aumento del rischio è del 29% (IC95%; 7% - 57%).

Questa associazione di aumentato rischio era presente anche quando l'analisi veniva limitata a gruppi specifici come le donne con precedenti fratture o quelle con neoplasie.

Tuttavia se l'aumento del rischio era evidente per le fratture di qualsiasi tipo il quadro risultava diverso quando si analizzavano le diverse fratture: per le fratture dell'anca l'aumento era del 66%, per quelle vertebrali del 65% e per quelle del polso del 16%, ma in tutti e tre i casi questo aumento non risultava statisticamente significativo.

Gli autori, in ogni caso, concludono che, nelle donne ad alto rischio, l'uso continuato di bifosfonati per 10-13 anni è associato ad un aumento del rischio per ogni tipo di frattura rispetto ad un uso di 2 anni.

Che dire?

Purtroppo anche questo studio non chiarisce in modo definitivo quale dovrebbe essere la durata ottimale della terapia con bifosfonati perchè si tratta di uno studio osservazionale di tipo retrospettivo e non di tipo randomizzato e controllato. I risultati ottenuti vanno quindi interpretati con prudenza in quanto passibili di distorsioni da fattori confondenti.

Il messaggio per il medico pratico ci sembra il seguente: nella maggior parte dei casi una terapia di 5 anni si può considerare adeguata. In alcuni casi specifici può essere presa in considerazione una terapia di durata maggiore ma, come concludemmo in una precedente occasione, in questo caso si dovrebbero valutare una serie di variabili: il rischio fratturativo del singolo paziente, il rischio di cadute, l'aspettativa di vita e la presenza o meno di gravi comorbilità [1].

Renato Rossi

Bibliografia

1. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=3006

2. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=6190

3. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=5315.

4. Drieling RL et al. Long-Term Oral Bisphosphonate Therapy and Fractures in Older Women: The Women's Health Initiative. J Am Geriatr Soc Sept 2017; 65:1924-1931.