La dipendenza dal fumo è a livello mondiale il più importante problema di salute risolvibile …(1)

Alcuni anni fa un documento del Royal College of Physicians (RCP) sollevò un animato dibattito internazionale esprimendo valutazioni decisamente positive in merito alle sigarette elettroniche quale ausilio alla cessazione del fumo o quale sua meno dannosa alternativa.(2)

 Pochi mesi or sono il Nice, il prestigioso National Institute of Clinical Excellence inglese ha pubblicizzato un documento ufficiale che fornisce ai medici pratici rigorose, chiare ed utili indicazioni per aiutare i propri assistiti a smettere di fumare: riprende quanto è noto e documentato sul tema, ricorda la parziale efficacia di bupropione e vareniclina e conferma la utilità delle e-cigarettes. (3)

Ne riassumiamo i punti salienti.

Il Nice sottolinea Anzitutto la importanza del sostegno psicologico ed in particolare delle tecniche cognitivo-comportamentali che agiscono modificando gradualmente il rapporto tra fumatore e fumo, evidenziando i danni che il fumo continua a causare nella vita del fumatore e rinforzando i segnali gratificanti che via via pervengono al corpo ed alla mente dell'ex fumatore con la cessazione del fumo (nel caso non vi sia disponibilità di terapeuti professionisti un utile aiuto può essere offerto anche dal medico pratico …).

Il sostegno psicologico tuttavia spesso non è sufficiente in quanto la astinenza da nicotina può causare disturbi psicofisici anche rilevanti: la strategia migliore è quindi quella di associare al sostegno cognitivo comportamentale terapie farmacologiche che riducano i sintomi psicofisici da astinenza.

Farmaci efficaci, in uso da vari anni sono il bupropione e la vareniclina.

Il Bupropione è un farmaco antidepressivo che esercita la sua azione farmacologica inibendo la ricaptazione della dopamina e della noradrenalina. Il suo utilizzo nella disassuefazione dal fumo è legato alla sua attività di antagonista dei recettori dell'acetilcolina di tipo nicotinico. 

La Vareniclina si lega ad almeno 5 sottotipi di recettori alfa nicotinici dell’acetilcolina; agisce con un duplice meccanismo d’azione: Agonista (parziale) di alcuni recettori nicotinici con effetti clinici significativamente inferiori alla nicotina ed Antagonista di altri sottotipi di recettori nicotinici con blocco della capacità della nicotina di stimolare il sistema dopaminergico .

Tanto il Bupropione che la Vareniclina si sono dimostrati più efficaci del placebo nell’ indurre la cessazione del fumo; la percentuale di pazienti astinenti dal fumo con questi farmaci non è tuttavia molto elevata: è generalmente inferiore al 50% dopo circa 2 mesi e cala al 25-30% circa ad un anno dalla terapia.(4,5)

Va inoltre ricordato che tanto il bupropione che la vareniclina sono di fatto neuro- psicofarmaci, con attività sul sistema nervoso centrale, su quello periferico e sulla psiche che ancora non conosciamo a fondo …

Non stupisce dunque che tanto il bupropione che la vareniclina possano causare effetti collaterali di tipo psichiatrico e cardiovascolari anche rilevanti: non esistono tuttavia studi su casistiche di adeguata numerosità che abbiano chiarito se i possibili effetti collaterali di questi farmaci siano comunque minori o meno gravi di quelli del fumo.

Stante queste premesse è comprensibile il crescente interesse per la terapia sostitutiva con nicotina ed in particolare per le sigarette elettroniche, data la efficacia come terapia sostitutiva,la maggiore compliance da parte dei pazienti e la minore nocività nel breve periodo, anche se è abbastanza frequente l’instaurarsi di una nuova forma di dipendenza .(6,7)

Conclusioni 

Il Nice dunque in buona sostanza ricorda che il fumo è gravemente nocivo alla salute e che il medico non deve mai rinunciare all'obiettivo di far cessare la dipendenza dal fumo o quantomeno di ridurre il consumo di sigarette; a tal fine un sostegno psicologico è indispensabile, meglio se tramite una terapia cognitivo comportamentale; vareniclina e bupropione possono essere efficaci in una percentuale limitata di casi, ma ne vanno monitorati i possibili effetti collaterali psichiatrici e cardiovascolari; la terapia sostitutiva con nicotina, specie se somministrata tramite sigarette elettroniche, è probabilmente il presidio più efficace ed è sicuramente gradito dai pazienti.

Il Nice raccomanda di fissare una data di definitiva cessazione, generalmente non oltre due settimane; qualora il fumatore divenisse dipendente dalle sigarette elettroniche sembra che queste ultime siano meno dannose alla salute rispetto alle sigarette di tabacco. 

Rimane tuttavia da chiarire se la minore esposizione a prodotti cancerogeni nelle sigarette elettroniche comporterà realmente migliori risultati in termini di salute nel lungo periodo.

Riccardo De Gobbi

Bibliografia

1) Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-33. doi:10.1136/bmj.38142.554479.AE pmid:15213107

2) Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. Nicotine without smoke—tobacco harm reduction. Royal College of Physicians, 2016.

3) National Institute for Health and Care Excellence. Stop smoking interventions and services—NICE guideline [NG92]. March 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/ng92/chapter/Recommendations

4) Lancaster T,, Lindsay S et Al.:Effectiveness of interventions to help people stop smoking:findings from the Cochrane Library BMJ 2000;321:355–8

5) National Institute for Health and Care Excellence. Varenicline for smoking cessation—technology appraisal guidance [TA123]. 25 July 2007. https://www.nice.org.uk/guidance/ta123/chapter/1-Guidance.

6) Action on Smoking and Health (ASH). Use of e-cigarettes (vapourisers) among adults in Great Britain 2017. http://ash.org.uk/download/use-of-e-cigarettes-among-adults-in-greatbritain-2017

7) Britton J, Arnott D et Al.: Nicotine without smoke—putting electronic cigarettes in context BMJ 2016;353:i1745 doi: 10.1136/bmj.i1745