L'uso dell'ASA in prevenzione cardiovascolare primaria è oggetto di discussione [1].

Una revisione sistematica [2] aveva analizzato RCT, metanalisi e revisioni sistematiche concludendo che:

1) nella prevenzione cardiovascolare primaria i rischi assoluti dell'ASA superano i benefici

2) i benefici dell'ASA nella prevenzione oncologica si basano su ri-analisi retrospettive di RCT per cui necessitano ulteriori informazioni.

Nel 2014 la FDA aveva emanato un documento nel quale affermava che l'Ente non credeva che le evidenze supportassero l'uso dell'ASA per la prevenzione cardiovascolare primaria mentre i benefici dell' ASA superano i rischi nella prevenzione cardiovascolare secondaria [3].

Nel 2016 anche la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) si era occupata della questione valutando l'utilità dell'ASA a basse dosi per la prevenzione cardiovascolare e del cancro del colon [4]. Per i soggetti di età compresa tra i 50 e i 59 anni l'ASA a basse dosi era consigliato nel caso il rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni fosse >/= 10% purchè non vi fossero rischi emorragici, il soggetto avesse una aspettativa di vita superiore a 10 anni e accettasse di assumere il farmaco per almeno 10 anni. Per i soggetti con queste stesse caratteristiche ma di età compresa tra i 60 e i 69 anni la decisione dovrebbe essere personalizzata. Nei soggetti di età >/= 70 anni o inferiore a 50 anni non vi erano evidenze sufficienti.

Sempre nel 2016 sono state pubblicate le linee guida di varie Società Europee sotto l'egida dell'ESC (European Society of Cardiology) [5]. In queste linee guida non si consigliava l'uso dell'ASA in prevenzione cardiovascolare primaria a causa dell'aumentato rischio di emorragie maggiori. Le linee guida ricordavano anche che erano in corso quattro studi sull'ASA in prevenzione cardiovascolare, i cui risultati sarebbero stati disponibili nei prossimi 5 anni: due studi nei diabetici (ASCEND e ACCEPT-D), uno su soggetti anziani (ASPREE) e uno su soggetti a rischio cardiovascolare intermedio (ARRIVE).

E' il caso di dire che lo studio ARRIVE è arrivato (e ci scusino i lettori per il gioco di parole). Lo studio è stato presentato a Monaco di Baviera al congresso dell' European Society of Cardiology e contemporaneamente pubblicato su Lancet [6].

In questo studio sono stati arruolati uomini di almeno 55 anni e donne di almeno 60 anni con un rischio medio cardiovascolare. Sono stati esclusi soggetti con rischio emorragico o diabete. Dopo randomizzazione i partecipanti sono stati trattati con ASA 100 mg/die o con placebo. L'endpoint primario era composto da morte cardiovascolare, infarto miocardico,a ngina instabile, ictus o TIA. Si tratta in tutto di 12.546 soggetti trattati per 5 anni. 

Gli eventi registrati sono stati pochi (sottolineano gli autori), probabilmente a causa delle moderne strategie di trattamento del rischio cardiovascolare (antipertensivi, antidislipidemici), e questo comporta che lo studio probabilmente rappresenta una popolazione a basso rischio. Pertanto l'effica dell'ASA in soggetti a rischio intermedio non può essere valutata da questo studio.

In ogni caso il trial ha dimostrato che l'endpoint primario non differiva tra i due gruppi: 4,29% nel gruppo ASA e 4,48% nel gruppo placebo (p = 0,6038).

Anche l'incidenza di eventi avversi risultò simile nei due gruppi. Le emorragie gastrointestinali furono più frequenti nel gruppo ASA (HR 2,11; CI 1,36-3,28), ma comunque inferiori all'1% nei due gruppi. Gli ictus emorragici si verificarono nello 0,13% del gruppo ASA e nello 0,18% del gruppo placebo.

Quale messaggio per il medico pratico? Quando si deve decidere se usare o meno l'ASA in prevenzione primaria si dovrebbero considerare vari fattori: il rischio cardiovascolare, l'aspettativa di vita, la coesistenza di fattori di rischio per emorragie, le preferenze del paziente. Non ultimo si dovrebbe considerare il rischio oncologico (per esempio per familiarità, per pregressi adenomi del colon, etc.). 

Dal bilanciamento di tutte queste variabili dovrebbe discendere una decisione condivisa. Il messaggio per i paziente ci sembra questo: tanto più elevati sono rischio cardiovascolare e oncologico tanto maggiori probabilmente saranno i benefici dell'ASA.

Contemporaneamente allo studio ARRIVE sono stati presentati anche i risultati delo studio ASCEND che sarà oggetto di una prossima pillola.

Renato Rossi

Bibliografia

1. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=6150

2. Sutcliffe P et al. (2013). Aspirin in Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer: A Systematic Review of the Balance of Evidence from Reviews of Randomized Trials. PloS ONE 8:e81970.

3. Use of Aspirin for Primary Prevention of Heart Attack and Stroke. [url]www.fda.gov[/url. 05 febbraio 2014.

4. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: Preventive Medication. Unites States Preventive Services Task Force. Aprile 2016.

5. Piepoli MF et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The sixth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European association for cardiovascular prevention & rehabilitation (EACPR). Eur J Prev Cardiol. 2016;23:NP1–NP96. 

6. Gaziano MJ et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Pubblicato online il 26 agosto 2018.