Uno studio osservazionale retrospettivo suggerisce l'ipotesi che i NAO possono essere usati nella fibrillazione atriale valvolare.
I nuovi anticoagulanti orali (NAO) sono utilizzati sempre più spesso nella fibrillazione atriale non valvolare al posto del warfarin.
Nei casi di fibrillazione atriale valvolare (esplicitamente definita come presenza di protesi valvolare oppure stenosi mitralica moderata-grave) le linee guida prevedono di usare il warfarin.
Tuttavia alcuni studi preliminari suggeriscono che i NAO potrebbero essere usati anche in alcuni casi di fibrillazione atriale valvolare, in particolare nei portatori di valvole bioprostetiche [1,2].
Ora uno studio osservazionale retrospettivo di coorte ha valutato efficacia e sicurezza dei NAO rispetto al warfarin nella fibrillazione atriale valvolare [3]. Lo studio ha analizzato i dati di oltre 56.000 pazienti con fibrillazione atriale valvolare a cui erano stati prescritti i NAO oppure warfarin.
L'outcome primario di efficacia comprendeva l'ictus ischemico e l'embolismo sistemico, quello di safety comprendeva emorragie gastrointestinali e intracraniche.
Si è visto che i due endpoint erano, rispetto al warfarin favorevoli all'apixaban (HRs 0,54; 0,47-0,61) e al rivaroxaban (HRs 0,0,74; 0,64-0,86). Per quanto riguarda il dabigatran l'endpoint di safety era favorevole (HRs 0,81; 0,68-0,97) ma non vi era differenza per l'endpoint di efficacia (HRs 1,03; 0,81-1,31).
I limiti dello studio sono la relativa brevità del follow-up e la mancata valutazione della gravità della malattia valvolare.
Ovviamente si tratta di uno studio osservazionale retrospettivo che può essere gravato da vari bias: per esempio non si può escludere che i NAO siano stati prescritti a soggetti con malattia meno grave.
Saranno necessari RCT appositamente disegnati per determinare se i NAO si possono usare nelle fibrillazioni atriali valvolari e in particolare in quali sottogruppi di pazienti. Ma la strada sembra avviata.
Renato Rossi
Bibliografia
1. Malik AH et al. Oral anticoagulants in atrial fibrillation with valvular heart disease and bioprosthetic heart valves. Heart. Pubblicato il 14 giugno 2019.
2. Guimaraes HP et al. for the RIVER Trial Investigators. Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve. N Engl J Med. Pubblicato il 14 novembre 2020.
1. Dawwas GK et al. Effectiveness and Safety of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Valvular Atrial Fibrillation: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2021 Jul.
