……………,……….

 

 

Si certifica che  il sig.

nato a                                         il

residente in

 

In base alla visita da me effettuata,  risulta clinicamente guarito senza postumi  clinicamente evidenti  dalle lesioni  riportate nel sinistro/infortunio del

Si rilascia su richiesta dell'interessato per gli usi consentiti dalla

legge.

In fede