Seconda parte: Esaminiamo i limiti concettuali e pratici dell' EBM

I limiti del concetto

L’ entusiasmo iniziale si scontrò presto con le difficoltà di applicare la EBM nel suo terreno principe: le  cure primarie.  Molti  esperti in medicina pratica hanno elencato le difficoltà ed i problemi: ricordiamo lo studio dell’americano Ely (1), che elencò ben 59 problemi,i più rilevanti dei quali risultavano 

il  Tempo richiesto in genere eccessivo, la Difficoltà a tradurre il problema in domanda,

la Difficoltà a stabilire la strategia di ricerca,la Insufficienza dell’evidenza trovata,la Incertezza sull’effettivo raggiungimento dell’evidenza disponibile, i Dubbi sulla possibilità di trovare risposte adeguate.                                                                                        

Ancora attuali sono le  riflessioni dei nostri Edoardo Parma, Vittorio Caimi(2) e Giampaolo Collecchia(3) i quali hanno distinto la utilizzazione della EBM nella diagnostica, generalmente corretta ed utile,  rispetto alla sua applicazione in ambito terapeutico: essi hanno in particolare osservato come spesso le linee guida terapeutiche ispirate alla EBM e quindi finalizzate a ridurre la variabilità delle decisioni ed a migliorare la qualità delle cure abbiano  accentuato gli aspetti burocratici ed autoritari del sistema riducendo la capacità di rispondere ai complessi bisogni di salute della popolazione.

A distanza di alcuni anni le anticipazioni profetiche di questi  colleghi sono confermate da rigorose ricerche internazionali; le Linee Guida, che  secondo i padri della EBM avrebbero dovuto essere lo strumento di trasmissione delle “evidenze” alla medicina pratica, sono invece molto spesso ben lontane da questa funzione(4): ecco un elenco sintetico ma aggiornato dei problemi che insorgono nel trasferimento delle linee guida terapeutiche alla medicina pratica. 

 1)  La larga maggioranza delle linee guida è “disease-oriented”, ovvero indirizzata alla malattia:si basano sul presupposto molto riduttivo che si possa curare la singola mattina e non il singolo paziente, che generalmente è affetto da più malattie.  

Ne consegue che la terapia è indirizzata alla singola malattia od al singolo problema e che per curare i pazienti problematici è sufficiente sommare le terapie. La larga maggioranza delle linee guida non affrontano quindi i gravi problemi della interazione tra farmaci e dell'effetto di alcuni farmaci su altre malattie co-presenti.(5)

 2)  Le linee guida si basano su dati che vengono convenzionalmente ritenuti certi.

 La medicina pratica è invece spesso una medicina che si trova ad operare in condizioni di incertezza: incertezza sulla diagnosi, incertezza sulla presenza di altre malattie, incertezza sulla compliance del paziente, sulla qualità dell'assistenza, sulla possibilità di programmare un adeguato follow-up (6)

3)  Secondo una recente autorevole ricerca bene il 62% delle linee guida indirizzate ai medici pratici sono di modesta ed incerta rilevanza per i pazienti da loro quotidianamente curati (6).

Per citare un solo dato tra i molti disponibili solo l’ 11% delle raccomandazioni delle associazioni americane di cardiologia sono basate su prove di elevata qualità, mentre ben  il 48% sono basate su prove di modesta qualità o addirittura sulla pura e semplice opinione degli esperti (7)

4 ) Vi è un costante sforzo da parte delle società scientifiche di produrre sempre nuove linee guida mentre poche energie sono dedicate ad uniformare e semplificare le linee guida prodotte:[un esempio eclatante è la ipertensione, per la quale negli ultimi dieci anni sono state prodotte 57 linee guida, una media di oltre 5 l'anno. (8)

5) Vi è scarsa sensibilità da parte degli estensori delle linee guida sul rapporto tra i benefici ed i rischi di ogni terapia: ad esempio nelle linee guida molto raramente vengono riportati parametri di grande importanza per i medici pratici qual è il NNT ( number needed to treat)  ed il NNH ( number needed to harm) . 

Quale esempio da imitare va citato l'Alberta Cardiovascular Risk Reduction Guideline, che mediante un semplice calcolatore di rischio permette all'utente di visualizzare e di comprendere come la semplice adozione di una dieta mediterranea può consentire una riduzione del rischio analoga a quella ottenibile con terapia continuativa con statine, senza gli effetti collaterali che quest'ultime possono comportare.(9)

 6) I pazienti dei paesi avanzati chiedono sempre più spesso ai medici di essere coinvolti nel percorso diagnostico ed in particolare nel programma terapeutico e rivendicano il diritto di manifestare le proprie opinioni e le proprie preferenze. Questo importante aspetto del programma di cura è affrontato quotidianamente dai medici pratici ma è pressoché ignorato dalle linee guida.(10)

7) Purtroppo spesso le Linee Guida sono influenzate da sollecitazioni economiche e condizionate dai dei conflitti di interesse di molti ricercatori e dirigenti di società scientifiche: il grave  problema è ben lontano da avere trovato soluzioni… 

(Riccardo De Gobbi: continua nella terza parte)