 Un confronto tra le diverse linee guida per la terapia dell'acne
L’acne è un disordine androgeno dipendente del follicolo pilo sebaceo. Quattro sono i fattori patogenetici: aumento della produzione di sebo da parte delle ghiandole sebacee, alterazione del processo di cheratinizzazione nel follicolo, ipercolonizzazione del Propionibacterium acnes, anaerobio Gram +, rilascio di mediatori dell’infiammazione. Recentissime sono le Linee Guida Americane ed Europee (1,2) che presentano qualche differenze. Prima di trattare occorre definire il grado di severità dell’acne. Diversi sono i metodi usati per definire la gravità, ma essendo soggettivi non esiste un metodo universalmente accettato. (3)
Sintesi delle Linee Guida Americane
Terapie topiche
Perossido di Benzoile: Benzac gel Retinoidi topici: Tretinoina, Isotretinoina (Retin A), Adapalene (Differin), Tazarotene (Zorac) Antibiotici topici: Eritromicina (Eritrocina gel), Clindamicina gel Associazione Clindamicina + Perossido di Benzoile (Duac) Associazione Adapalene + Perossido di Benzoile (Epiduo) Associazione Isotretinoina + Eritromicina (Isotrexin) Acido Azelaico (Skinoren) Dapsone topico 5% (Aczone) non in commercio in Italia
Antibiotici sistemici Tetracicline: Doxiciclina (Bassado), Minociclina (Minocin) Macrolidi: Eritromicina, azitromicina Bactrim
Raccomandazioni per terapie topiche
- Il Perossido di Benzoile o la combinazione con eritromicina o clindamicina sono efficaci e sono raccomandati in ionoterapia per l’acne lieve o in combinazione con un retinoide topico o un antibiotico per l’acne moderata o severa. - Il Perossido di Benzoile è efficace nella prevenzione della resistenza batterica ed è raccomandato per i pazienti in terapia topica o antibiotico sistemico. - Gli antibiotici topici (eritromicina e clindamicina) sono efficaci nell’acne ma non sono raccomandati in monoterapia per il rischio di resistenze batteriche. - I Retinoidi topici sono raccomandati nell’acne comedonica o in combinazione con antibiotici topici o sistemici nell’acne mista o nelle lesioni acneiche principalmente infiammatorie. - La terapia topica in associazione dovrebbe essere sempre usata per agire sui differenti aspetti della patogenesi dell’acne. - Adapalene topico, tretinoina e perossido di benzoile possono essere usati con sicurezza nei pazienti preadolescenti. - L’Acido azelaico è utile nel trattamento della depigmentazione post-infiammatoria. - Il Dapsone 5% topico è raccomandato nell’acne infiammatoria particolarmente nelle femmine adulte.
I Test microbiologici dell’acne non sono raccomandati di routine. Ci sono però situazioni, rare, in cui il test microbiologico è indicato. Una situazione in cui si dimostra utile è nella valutazione di una follicolite da Gram – che si confonde facilmente con l’acne. Si presenta con pustole e rari noduli periorali e perinasali in genere da prolungato uso di tetracicline. E’ causata da vari batteri come Klebsiella e Serratia e non risponde ai comun trattamenti dell’acne. Viene trattata con Isotretinoina o un antibiotico sensibile. Un’altra situazione è quella in cui l’acne non risponde ai comuni trattamenti. L’infezione cutanea da Staphylococcus aureus può presentarsi con lesioni simili all’acne . I test ormonali non sono raccomandati di routine ma solo in casi specifici per esempio in pazienti con caratteristiche cliniche o storia di iperandrogenismo. In età prepuberale queste caratteristiche sono rappresentate da: acne, precoce comparsa dell’odore corporeo, peluria ascellare o pubica, crescita accelerata, avanzata età ossea e maturazione genitale. La tavola dei percentili e un Rx del polso sono utili in questi casi prima di prescrivere esami ormonali. Nelle femmine in post-pubertà, ciclo mestruale assente o infrequente, irsutismo, alopecia androgenetica, infertilità, ovaie policistiche, clitoridomegalia e obesità del tronco sono segni che giustificano la prescrizione di esami ormonali. Un’altra causa rara è la Sindrome Adrenogenitale o Iperplasia congenita del Surrene, da deficit di 21-idrossilasi che è un enzima che interviene nella sintesi di cortisolo e aldosterone. Ci sono diverse forme e una di queste è la virilizzazione precoce in senso mascolinizzante. In caso di peluria eccessiva nelle femmine può essere utile l’Indice di Ferriman e Gallwey per stabilire se si tratta di vero irsutismo. (4) La causa più comune, nelle femmine, di iperandrogenismo è la Sindrome dell’Ovaio Policistico o PCOS. Per la diagnosi occorrono almeno due di tre criteri: eccesso di androgeni (clinico o biochimico), disfunzione ovulatoria (oligo/amenorrea), ovaie policistiche all’ecografia. L’interpretazione dei test ormonali è complessa e richiede l’intervento di un endocrinologo. Un esempio di tests ormonali potrebbe essere il seguente: Testosterone totale e libero, Deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S), Androstenedione, LH, FSH, Prolattina, Estrogeni e Progesterone.
Sintesi delle Linee Guida Europee (3)
Classificazione della gravità dell’acne:
1. Acne comedonica 2. Acne papulo-pustolosa moderata 3. Acne papulo-pustolosa severa, Acne nodulare moderata 4. Acne nodulare severa, Acne conglobata
Raccomandazioni nell’acne comedonica Forza della raccomandazione, media: retinoidi topici Forza della raccomandazione bassa: perossido di benzoile o acido azelaico Raccomandazione negativa: antibiotici topici non sono accomandati. Antiandrogeni, antibiotici sistemici e/o isotretinoina sistemica non sono raccomandati. Radiazioni UV non sono raccomandati.
Raccomandazioni nell’acne papulo-pustolare moderata Forza della raccomandazione alta: la combinazione di adapalene e perossido di benzoile o la combinazione di perossido di benzoile e clindamicina è fortemente raccomandato. Forza della raccomandazione media: acido azelaico o il perossido di benzoile. Antibiotico sistemico + adapalene. Clindamicina + tretinoina topica. Retinoidi topici. Raccomandazione negativa: Antibiotici topici in monoterapia non sono raccomandati. Radiazioni UV non sono raccomandati. La combinazione di eritromcina e zinco nn è raccomandata. Una terapia sistemica con antiandrogeni, antibiotici, e/o isotretinoina non è raccomandata. Raccomandazioni nell’acne papulo-pustolare severa/nodulare moderata L’Isotretinoina è fortemente raccomandata in questo tipo di acne. Raccomandazione media: Antibiotici sistemici in combinazione con adapalene o combinazione di adapalene e perossido di benzoile. Per le donne ormoni antiandrogeni in combinazione con antibiotici sistemici e topici. Raccomandazioni negative: Monoterapie singole o combinate di antibiotici topici sono sconsigliate. Antibiotici sistemici in monoterapia sono sconsigliati. Antiandrogeni orali in monoterapia sono sconsigliati. Radiazioni UV non sono raccomandate. Trattamento dell’acne nodulare/conglobata severa L’isotretinoina in monoterapia è il farmaco di prima scelta Raccomandazione media: Antibiotici sistemici in combinazione con adapalene e perossido di benzoile o acido azelaico. Per le donne ormoni antiandrogeni in combinazione con antibiotici sistemici e topici può essere presa in considerazione.
Terapia di mantenimento
Raccomandazione forte: nessuna Raccomandazione media: nessuna Raccomandazione bassa: Acne comedonica: Acido azelaico o retinoidi topici Acne papulo-pustolare lieve moderata: Acido azelaico o retinoidi topici Acne papulo-pustolare severa/ acne nodulare moderata e acne nodulare/conglobata severa: combinazione di adapalene e perossido di benzoile. L’isotretinoina orale a basse dosi (0,3 mg/Kg die) puà essere presa in considerazione. Per le donne continuare la terapia antiandrogena combinata con la terapia topica, no antibiotici. Il mantenimento nelle forme lievi moderata va fatto per 3-6 mesi che diventano 6-12 mesi per le forme severe.
Clementino Stefanetti
Bibliografia
1.Zaenglein AL. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):945-73.e33. http://www.jaad.org/article/S0190-9622(15)02614-6/pdf
2. European Dermatology Forum http://www.euroderm.org/edf/index.php/edf-guidelines/category/4-guidelines-acne
3.Scoring systems in acne vulgaris http://www.bioline.org.br/pdf?dv09103
4.Indice di Ferriman e Gallwey http://lnx.endocrinologiaoggi.it/wp-content/uploads/2012/04/irsutismo-ferriman-gallwey.pdf | 
