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I 40 interventi medici probabilmente non necessari
Pubblicato da dzamperini in data
Pensieri e opinioni professionali

  
 Il Royal College ha prodotto una lista dei 40 test, trattamenti e procedure ritenuti di scarso o nessun beneficio. 


 Nell’ambito del progetto Choosing Wisely, che incoraggia medici e pazienti a condividere la consapevolezza dei rischi e benefici delle decisioni da assumere, il Royal College britannico ha prodotto una lista di 40 interventi non necessari o di scarso beneficio per i pazienti. Quelli raccomandati dai colleghi General Practitioner, suffragati dai riferimenti bibliografici, sono i seguenti:


1. Nei confronti dei pazienti fragili o nell’ultimo anno di vita, in assenza di chiare preferenze in altro senso da parte dei pazienti stessi o di altri diretti interessati, è utile discutere l’opzione di ridurre il numero dei farmaci a quelli usati per il controllo dei sintomi
 British Geriatrics Society: Fit for Frailty report 
http://www.bgs.org.uk/campaigns/fff/fff_full.pdf



2. E’ buona pratica sospettare la demenza in pazienti a rischio ed effettuare un’ulteriore valutazione su base individuale, mentre lo screening di routine non è raccomandato, per il rischio di falsi positivi e la mancanza di prove di efficacia. 
GOV.UK recommendation against national dementia screening 
link
The UK NSC recommendation on Screening for Dementia 
link 



3. Nella gestione del rischio in prevenzione primaria, ad esempio nel trattamento dell’ipertensione, dell’ipercolesterolemia o della ridotta densità ossea, è utile condividere con il paziente le opzioni di trattamento o non trattamento prima di effettuare le prescrizioni. Esistono strumenti per facilitare il processo decisionale condiviso. 
Mayo Clinic Shared Decision Aid: Cardiovascular Primary Prevention Choice 

http://shareddecisions.mayoclinic.org/decision-aid-information/decision-aids-for-chronic-disease/cardiovascular-prevention/ 
Bone Health Choice Decision Aid to help reduce bone fractures
link



4. Il trattamento dell’ipertensione stadio 1 in persone senza altri fattori di rischio può avere solo un piccolo potenziale beneficio a livello individuale. E’opportuno considerare il rischio cardiovascolare totale prima di iniziare il trattamento farmacologico.
NICE guidance: Hypertension in adults: diagnosis and management link 
NHS Right Care Shared decision aid to use with patients about high blood pressure link 
Interactive decision aid that illustrates risk reduction with blood pressure lowering drugs and other interventions http://chd.bestsciencemedicine.com/calc2.html 



5. Gli ultrasuoni hanno un valore molto limitato nella diagnostica della sindrome dell’ovaio policistico. Ovaie policistiche non devono essere necessariamente presenti per la diagnosi e la loro presenza isolata non consente una diagnosi di certezza. Sintomi e profilo ormonale (testosterone, SHBG, LH, FSH, prolattina e TSH) sono sufficienti.
NICE Scenario: Management of polycystic ovary syndrome 
link



6. Quando un paziente in terapia statinica ha raggiunto il livello target, non serve il monitoraggio della colesterolemia. Il solo esame epatico da monitorare durante la terapia con statine è ALT o AST, dopo 3 mesi dall’inizio poi a 1 anno. Se la transaminasi è normale ad 1 anno, non è richiesto ulteriore monitoraggio
NICE guidance: Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification link 
NICE Patient decision aid: Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid link 


[cit]Nell’elenco sono presenti anche raccomandazioni di altre società specialistiche, ad esempio non richiedere di routine i dosaggi ormonali in donne di almeno 45 anni che riferiscono sintomi menopausali e di non effettuare esami di imaging in caso di traumi cranici minori e di lombalgie non complicate in assenza di red flags. Viene inoltre ribadita la scarsa utilità del PSA di screening e il rischio che la chemioterapia sia più dannosa che efficace negli ultimi mesi di vita. Per la lista completa si rimanda al riferimento bibliografico.

Conclusioni 

Le raccomandazioni sono sicuramente di buon senso e condivisibili. Molte sono state già descritte e commentate nella nostra testata. L’autorevolezza della fonte ed il metodo partecipativo utilizzato, che ha coinvolto molte società scientifiche e associazioni di pazienti, le ribadiscono con forza e invitano alla riflessione su quanto nella pratica viene effettuato per tradizione, inerzia professionale, prassi locali. Nella realtà italiana i medici sono consapevoli di tutto ciò ma l’attività professionale si svolge in una cornice di continuo aumento del consumismo sanitario e del contenzioso medico-legale, dovuti in gran parte alle irrealistiche aspettative dei cittadini nei confronti di una medicina miticizzata e di una sanità idealizzata, alimentate dalla cassa di risonanza dei media. Le raccomandazioni riferibili ad un processo decisionale condiviso stentano invece ad affermarsi per la persistenza di un certo atteggiamento paternalistico, anche dei MMG, che non hanno la formazione necessaria ma, soprattutto, il tempo a disposizione per una vera informazione/educazione del cittadino, a causa della “tossicità burocratica” che ostacola l’attività clinica. Si deve peraltro considerare che proporre ad un malato la scelta tra diverse opzioni, per le quali spesso non c’è condivisione nemmeno all’interno della stessa comunità medica, può essere visto come “scarico” di responsabilità.

A cura di Giampaolo Collecchia

Riferimento bibliografico

Academy of Medical Royal College. Forty treatments that bring little or no benefit to patients 2016. http://www.aomrc.org.uk/wp-content/uploads/2016/10/Choosing_wisely_PR_211016-3.pdf 

 
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