Nei pazienti con sindrome coronarica acuta l’orientamento prevalente è di intervenire precocemente con la rivascolarizzazione coronarica nella maggior parte dei casi. Al contrario, nei pazienti con coronaropatia stabile (per esempio con angina da sforzo cronica stabile) cosa è preferibile, la terapia medica o la rivascolarizzazione?

Secondo i risultati dello studio COURAGE la PCI non riduce il rischio di infarto e di morte rispetto alla sola terapia medica ottimale. Il New England Journal of Medicine presentava il caso di un uomo di 65 anni affetto da angina da sforzo stabile. Un cardiologo preferiva la terapia medica riservando la rivascolarizzazione ai casi che non rispondono, un emodinamista sceglieva la PCI e un cardiochirurgo l’intervento di bypass. Insomma ogni specialista ritiene più valida la tecnica di sua competenza.

Varie revisioni sistematiche hanno cercato di chiarire quale sia l’opzione preferibile. Però l'argomento rimane ancora controverso perché i risultati trovati sono in parte contrastanti. In linea generale si può dire che la rivascolarizzazione probabilmente non aumenta la sopravvivenza. Nei casi con importante ischemia oppure con compromissione della coronaria discendente anteriore o di più vasi la rivascolarizzazione potrebbe ridurre alcuni outcomes cardiovascolari. In questo senso il bypass sembra preferibile alla PCI anche se alcuni dati fanno supporre che gli stent di seconda e terza generazione possono essere associati a un minor rischio di infarto, ma sono necessari ulteriori studi di conferma.

È difficile dare delle indicazioni univoche e valide per ogni paziente. Si devono considerare molte variabili tra cui la gravità della sintomatologia, la tipologia e il grado di interessamento coronarico, i risultati delle indagini cardiache, la presenza di comorbilità, la stima della probabilità di morte o infarto. Per quanto riguarda i pazienti diabetici il bypass risulta preferibile alla PCI, tuttavia va considerato che in questi soggetti il rischio delle procedure di rivascolarizzazione è maggiore.

Data la complessità della scelta una valutazione complessiva dei vari aspetti da considerare dovrebbe essere fatta da un team multidisciplinare che comprenda cardiologi, emodinamisti, cardiochirurghi, internisti. Sarà importante anche illustrare al paziente l'incertezza che ancora non permette una scelta certa e tener conto delle sue preferenze.

Per approfondimenti si consiglia di consultare la bibliografia allegata.

Renato Rossi

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