La eziologia e la patogenesi di questa affezione non è stata mai chiarita e vari ricercatori ritengono che si tratti di semplici fenomeni di somatizzazione. La prevalenza della fibromialgia nei paesi occidentali oscilla tra il 2 ed il 4%. Negli USA solo tre farmaci sono stati approvati per la terapia della fibromialgia: il pregabalin(antiepilettico ed antinevralgico con effetto di stabilizzazione dell'umore) e due antidepressivi: la duloxetina ed il milnacipran, che inibiscono la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina. 

Tuttavia negli Usa ed in vari paesi europei da anni viene utilizzata off-label nella pratica clinica anche la amitriptilina, un noto antidepressivo triciclico, che oltre che con serotonina e noradrenalina interagisce anche con i recettori della acetilcolina e del NMDA, ed è utilizzato spesso anche a dosaggi non terapeutici per varie forme dolorose quali la cefalea e la fibromialgia.

Un gruppo di ricercatori americani ha effettuato una revisione della letteratura dal novembre 2018 al luglio 2020 prendendo in esame tutti gli studi che avevano valutato la efficacia e la tollerabilità dei tre farmaci approvati dalla FDA per il trattamento dei sintomi fibromialgici, e della amitriptilina, spesso usata off-label nella medesima affezione.

Gli studi individuati furono sottoposti ad una valutazione di qualità e quindi i dati ulteriormente analizzati mediante la “Random Effects Network Meta-Analysis” ovvero una tipo di metanalisi che consente di prendere in considerazione non solo gli studi di confronto diretto tra due o più farmaci ma anche gli studi di buona qualità che valutano un solo farmaco o che confrontano solo due tra i vari farmaci considerati. Nel lavoro di revisione e metanalisi sono stati selezionati 36 studi clinici randomizzati che avevano coinvolto 11.930 persone cui era stata posta diagnosi di fibromialgia e che erano stati trattati con uno dei farmaci citati (duloxetina, pregabalin, milnacipran ed amitriptilina).

Risultati significativi sono emersi solo per la duloxetina e la amitriptilina. In sintesi la duloxetina utilizzata a dosaggi di 120 mg ( superiori a quelli comunemente usati in paesi quali l'Italia ove spesso si utilizzano solo 60 mg) è risultato il farmaco più efficace sul dolore e sui sintomi depressivi, tuttavia gravato da frequenti effetti collaterali che hanno indotto un numero significativo di soggetti ad interrompere il trattamento, mentre la amitriptilina è risultata ben tollerata, con un tasso di drop-out sovrapponibile al placebo ed al tempo stesso efficace sui principali sintomi della fibromialgia anche se meno efficace della duloxetina sul sintomo dolore.

Indicazioni per il Medico Pratico:

il termine fibromialgia fa riferimento ad una serie di sintomi di cui non è ancora chiarita la genesi fisiopatologica e la loro eventuale correlazione clinica. Questi sintomi sono ben controllati dalla doloxetina che è tuttavia efficace a dosaggi a volte elevati,con effetti collaterali che spesso inducono a sospendere la terapia.

Una valida alternativa è costituita dalla amitriptilina che è talora efficace anche a bassi dosaggi, praticamente privi di effetti collaterali. I due farmaci hanno differenti meccanismi di azione ma sono ambedue efficaci quali ansiolitici ed antidepressivi, il che avvalora la ipotesi di un ruolo di ansia e depressione nella genesi dei sintomi fibromialgici.

Riccardo De Gobbi

Bibliografia

Hussein M. Farag, Ismaeel Yunusa et Al.: Comparison of Amitriptyline and US Food and Drug Administration–Approved Treatments for Fibromyalgia.