Gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC = Direct Oral AntiCoagulants) hanno ampiamente soppiantato il warfarin e in generale gli antivitamana K sia per la loro maggiore maneggevolezza sia per il minor rischio emorragico. Tuttavia vi sono delle indicazioni cliniche per le quali i DOAC non sono indicati. Viene quindi utile una revisione recentemente pubblicata che ha fatto chiarezza sul loro uso.

Le indicazioni cliniche per le quali i DOAC sono generalmente preferiti sono le seguenti:

a) fibrillazione atriale (ad esclusione dei casi di stenosi mitralica moderata/severa e di valvole cardiache meccaniche);

b) tromboembolismo venoso (va fatta un'eccezione per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi).

Vi sono invece delle condizioni patologiche nelle quali il farmaco di scelta è il warfarin:

a) fibrillazione atriale in soggetto con valvulopatia reumatica (per esempio: stenosi mitralica moderata/severa);

b) pazienti portatori di valvole cardiache meccaniche;

c) trombosi da anticorpi antifosfolipidi.

In altri casi la terapia di scelta è l'antiaggregante piastrinico:

a) ictus embolico di origine sconosciuta;

b) sostituzione della valvola aortica trans-catetere.

Vi sono infine delle situazioni nelle quali l'uso dei DOAC è ancora oggetto di discussione come per esempio la TVP associata a catetere, la trombosi venosa cerebrale, la presenza di trombo nel ventricolo sinistro, la fibrillazione atriale o la TVP in pazienti con nefropatia terminale.

Un utile algoritmo sintetizza tutto questo. Quando si deve prendere in considerazione una terapia anticoagulante:

1) evitare i DOAC in queste situzioni: FA reumatica, valvola cardiaca meccanica, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, gravidanza e allattamento;

2) in presenza di nefropatia terminale considerare che in questi pazienti sono stati portati a termine pochi trials di piccole dimensioni i cui risultati sono contrastanti, quindi estrema cautela nell'usare i DOAC;

3) nel caso di trombosi venosa cerebrale, TVP associata a catetere, trombosi della vena splacnica, trombosi in ventricolo sinistro, cardiopatie congenite nell'adulto considerare che le evidenze a favore dei DOAC sono incerte per cui la decisione va presa in accordo con il paziente debitamente informato.

Che dire?

Va dato atto agli autori di avere bene riassunto i numerosi dati presenti in letteratura: si tratta senza alcun dubbio di una revisione molto utile e che ogni medico dovrebbe tenere sulla propria scrivania in quanto lo guida alla scelta del farmaco indicato in caso sia necessaria l'anticoagulazione.

Renato Rossi

Bibliografia

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