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Pressione arteriosa sistolica e rischio di recidiva di ictus
Pubblicato da dzamperini in data 20/05/2012 00:00
Medicina Clinica
Nei pazienti con recente ictus ischemico non cardioembolico valori di pressione arteriosa sistolica troppo bassi o troppo alti risultano associati ad un aumento del rischio di recidiva.



Si tratta di una analisi osservazionale a posteriori di un trial multicentrico che ha interessato 20.330 pazienti (età >/= 50 anni) con recente ictus ischemico di tipo non cardioembolico. I partecipanti sono stati seguiti per 2,5 anni.
In base ai valori medi della pressione arteriosa sistolica i pazienti sono stati suddivisi in cinque categorie:

- pressione molto bassa-normale (< 120 mmHg)
- pressione bassa-normale (120-130 mmHg)
- pressione normale-alta (130-140 mmHg)
- pressione alta (140-149 mmHg)
- pressione molto alta (>/= 150 mmHg).

Una recidiva di ictus si verificò nell'8% dei pazienti con pressione molto bassa-normale, nel 7,2% dei casi nei pazienti con pressione bassa-normale, nel 6,8% dei pazienti con pressione normale-alta,
nell'8,7% dei pazienti con pressione alta e nel 14,1% dei casi nei pazienti con pressione molto alta.
Rispetto ai pazienti del gruppo pressione normale-alta il rischio di recidiva di ictus era aumentato del 29% nel gruppo molto bassa-normale, del 23% nel gruppo alta e di più del doppio nel gruppo molto alta.
Anche l'outcome secondario (ictus, infarto e decesso cardiovascolare) risultò, rispetto al gruppo normale-alta, più frequente nel gruppo con pressione molto bassa-normale, bassa-normale, alta e molto alta.
Gli autori concludono che nei pazienti con recente ictus ischemico non cardioembolico livelli di pressione molto bassa-normale, alta o molto alta sono associati ad un aumento del rischio di recidiva di ictus.


Fonte:

Ovbiagele B et al. Level of Systolic Blood Pressure Within the Normal Range and Risk of Recurrent Stroke. JAMA 2011 Nov 16;306:2137-2144


Commento di Renato Rossi

Lo studio recensito in questa pillola è una analisi post-hoc del trial PROFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Stroke).
L'analisi conferma altri studi in cui è si è visto che vi è una associazione tra eventi cardiovascolari e pressione arteriosa sistolica secondo una curva a forma di "J".
In altre parole se è vero che è opportuno evitare che i pazienti con pregresso ictus abbiano valori di pressione arteriosa sistolica elevati (> 140 mmHg) è anche vero che è meglio non eccedere troppo nell' intensità della terapia ed evitare valori troppo bassi (< 120 mmHg).
Tuttavia va considerato che lo studio PROFESS non era stato disegnato appositamente per testare se nel paziente con pregresso ictus sia preferibile un regime antipertensivo più o meno aggressivo. I risultati del'analisi sono, infatti, di tipo osservazionale e dovrebbero essere confermati da un RCT con adeguata casistica e follow up prolungato in cui due o più gruppi di pazienti vengono randomizzati a target pressori diversi.

Nel frattempo e in attesa che uno studio del genere venga intrapreso, che fare?
E' nostro parere che, come molto spesso avviene in medicina, sia opportuno non esagerare in un senso o nell'altro. Una pressione sistolica che si attesti su 130-140 mmHg è probabilmente l'obiettivo da perseguire, modulando a tal fine l'intensità della terapia ipotensiva.
Questo contrasta con le attuali linee guida che consigliano, in caso di pregresso ictus, di arrivare a valori di pressione arteriosa inferiori a 120/80 mmHg.
Tuttavia altri due studi importanti (lo studio ACCORD [1] e lo studio INVEST [2]) hanno dimostrato che non ci sono benefici da una terapia aggressiva con target inferiore a 120-130 mmHg in pazienti a rischio come i diabetici.
Lo studio VADT, per contro, suggerisce che, nei diabetici anziani, sia dannosa una pressione arteriosa diastolica inferiore a 70 mmHg [3]
Infine, nel recente studio SCAST [4] si è visto che nel paziente con ictus acuto e aumento della pressione arteriosa non vi sono benefici nel ridurre aggressivamente i valori pressori ed anzi i dati suggeriscono un possibile effetto negativo.
La conclusione? Si riassume in una frase latina che spesso abbiamo usato. "In medio stat virtus".



Referenze

1. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=4992
2. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=5098
3. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=5174
4. 3. Sandset EC et al. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet 2011 Feb 26; 377:741-750.

 
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