  
Le due più importanti associazioni americane di cardiologia la ACC (American College of Cardiology e la AHA ( American Heart Association)e la HFSA(Heart Failure Association of America) hanno reso pubbliche le nuove linee guida per il trattamento dello scompenso cardiaco: le illustriamo brevemente rinviando ad un buon articolo del Jama(1) ed ai siti delle associazioni citate per ulteriori approfondimenti(2,3). (Ricordiamo che le precedenti linee guida su questo problema risalgono al 2013 con un significativo aggiornamento nel 2017).
Le nuove linee guida distinguono 4 livelli di insufficienza cardiaca sulla base della storia clinica e soprattutto della Frazione di Eiezione (FE) 1) Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione FE conservata, ovvero maggiore uguale al 50%. 2) Insufficienza cardiaca migliorata, ovvero con con FE ridotta in precedenza ma attualmente maggiore del 40%. 3) Insufficienza cardiaca moderata ovvero con FE compresa tra il 41% ed il 49% 4) Insufficienza cardiaca conclamata, con riduzione della FE al di sotto del 40%.
Nel versante terapeutico le nuove linee guida confermano la importanza dei beta- bloccanti e degli antagonisti dei mineral-corticoidi(MRA),che continuano ad essere consigliati fin dalle prime fasi dello scompenso, ma propongono anche, sulla base di recenti importanti studi su migliaia di pazienti, due classi di farmaci da poco introdotti nella pratica clinica cardiologica: gli SGLT2 inibitori( dapaglifozin ed empaglifozin in particolare), e gli ARNIs ( in particolare la associazione valsartan/sacubitril):entrambi vanno usati nella insufficienza cardiaca sintomatica con documentata riduzione della FE.Gli SGLT2 inibitori hanno una forte indicazione anche nella insufficienza cardiaca con funzione sistolica preservata, mentre in questa situazione gli studi forniscono indicazioni di minor forza per MRA ed ARNI.
Gli SGLT2, come noto, sono antagonisti del co-trasportatore sodio glucosio 2, utilizzati nel diabete tipo 2, che hanno sorprendentemente dimostrato una attività protettiva cardiovascolare ed una particolare efficacia nella terapia della insufficienza cardiaca.
I Bloccanti dei Recettori della Angiotensina ( es. Valsartan) associati ad inibitori della Neprilisina( in particolare Sacubitril) nella terapia dello scompenso hanno dimostrato una efficacia significativamente superiore agli ACE inibitori ed agli stessi Agiotensin-Receptor inibitori usati singolarmente.
(La Neprilisina merita sicuramente una breve presentazione: essa è una proteina che degrada i peptidi natriuretici atriali: la sua inibizione ne aumenta la disponibilità favorendo la diuresi ed inibendo il sistema renina-angiotensina-aldosterone, con molteplici effetti favorevoli. La neprilisina tuttavia ha un ruolo accertato, anche se non del tutto chiarito, in varie altre malattie tra le quail vanno ricordati i tumori ematologici e la malattia di Alzheimer: molto probabilmente ne sentiremo parlare ancora in future…). La validità di queste due nuove classi di farmaci per i pazienti scompensati con bassa frazione di eiezione è confermata da studi rigorosi su migliaia di pazienti.
Non è tuttavia ancora chiarito se una utilizzazione precoce di questi farmaci- peraltro piuttosto costosi- possa allungare la sopravvivenza e migliorare la qualità della vita anche nella insufficienza cardiaca iniziale. Dato l' interesse suscitato da questi farmaci è probabile che in tempi brevi la ricerca clinica fornisca risposte alle nostre domande. Nel frattempo possiamo procedere gradualmente lasciandoci guidare da frequenti controlli clinici ed aggiornando via via la terapia..!!!!!!
Riccardo De Gobbi e Giampaolo Collecchia
Bibliografia
1) Mark N. Belkin, Adam S. Cifu, Sean Pinney : Management of Heart Failure JAMA Published online September 15, 2022
2) http://www.acc.org/
3) http://www.heart.org/
Per approfondimenti sulla metodologia diagnostica: Collecchia G., De Gobbi R.,Fassina R., Ressa G., Rossi R.: La diagnosi Ritrovata: Le basi del ragionamento clinico. Il Pensiero Scientifico Edit. Roma 2021 http://pensiero.it/catalogo/libri/professionisti/la-diagnosi-ritrovata
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