La diagnosi è semplice. Il segno principale è la presenza di papille filiformi allungate e ipertrofiche, che in genere presentano una colorazione nerastra, ma anche altre colorazioni. Questo disturbo può spesso essere verificato attraverso l’osservazione visiva, ma l’esame microscopico è utile. L’anamnesi è la chiave per identificare la presenza di qualche fattore aggravante. E’ estremamente importante differenziare la BHT dalla decolorazione della lingua. La presenza di una lingua macchiata di nero, da sola, non incontra i criteri per la diagnosi di BHT. Un’ampia varietà di farmaci e di prodotti chimici può macchiare la lingua, ma senza produrre papille filiformi lunghe e sottili necessarie per la diagnosi di BHT. La minociclina ed il salicilato di bismuto sono cause relativamente comuni di lingua nera, ma non necessariamente di BHT.

Sono stati studiati molti fattori eziologici della BHT. Alcuni studi hanno riportato pH acido nella saliva di pazienti con BHT, mentre il pH di pazienti senza BHT tende ad essere neutro o alcalino. È’ difficile interpretare questi dati perché non è chiaro se un pH orale acido contribuisca alla eziologia della BHT o ne sia una conseguenza. E’ stata anche ampiamente studiata la correlazione tra BHT e batteri/funghi; tuttavia non vi è evidenza conclusiva sulla implicazione come fattore eziologico nella patogenesi della BHT di qualsiasi batterio o fungo. Uno studio recente ha esplorato la deficienza di acido nicotinico come una delle cause della BHT, sebbene non siano stati fatti altri lavori in quest’area.

Dei 22 case reports pubblicati, 18 (82%) comprendono antibiotici. Sebbene l’evidenza quantitativa per le BHT indotta da antibiotici sia forte, l’evidenza qualitativa (score di Naranjo) non è significativamente differente da quella di altre miscellanee di farmaci (media dello score di Naranjo per antibiotici = 4.5 [range 3–7] vs media dello score di Naranjo per altri farmaci = 5 [range 3–6]). L’altro fattore significativo da considerare è che molti reports di antibiotici sono datati, specialmente la letteratura sulla penicillina. La maggior parte della letteratura più datata di BHT indotta-da-farmaco comprende dosaggi poco utilizzati attualmente. Molte di queste somministrazioni prevedevano un contatto prolungato con la mucosa orale, il che potrebbe spiegare il più alto numero di case reports con antibiotici della vecchia letteratura.

Un’altra classe importante di farmaci implicata nella BHT farmaco-indotta è quella dei farmaci che possono causare xerostomia. In un caso interessante di BHT indotta-da-olanzapina, un paziente di 25 anni con sintomi maniacali ha sviluppato BHT 30 giorni dopo l’inizio della terapia con olanzapina 20 mg/dì. Oltre l’olanzapina, il paziente assumeva litio 900 mg/dì e valproato di sodio 1000 mg/day. La BHT si risolse 20 giorni dopo la sospensione della olanzapina, ma, per il persistere dei sintomi maniacali, la olanzapina fu risomministrata a 20 mg/dì e la BHT ricomparve. Fu allora presa la decisione di ridurre la olanzapina a 5 mg/dì e la BHT si rissole dopo tre settimane. In questo caso, gli effetti xerostomizzanti dellanno probabilmente giocato un ruolo nello sviluppo di BHT; anche se il corso degli eventi indica come causa primaria la olanzapina. Altri fattori di complicazione in questo caso comprendono il fumo di sigaretta ed abitudini di scarsa igiene orale.