Nella prima parte abbiamo visto quali sono i fattori di rischio e le caratteristiche cliniche principali delle ulcere del piede e della gamba.

In questa seconda parte vedremo quali sono i principi generali della terapia, limitandoci agli aspetti che ci sono sembrati più interessanti per il medico pratico.

Il trattamento delle ulcere del piede e della gamba si avvale azitutto del cosiddetto "debridement", vale a dire della rimozione chirurgica dei tessuti necrotici con successiva pulizia del letto, dei margini e dei tessuti circostanti. Questa operazione permette di ridurre la carica batterica e il rischio di infezione. In alternativa si può ricorrere all'uso di sostanze ad azione litica (per esempio alginati, idrocolloidi, idrogel, etc.).

Dopo la rimozione del tessuto necrotico e la pulitura dell'ulcera è opportuno coprire la lesione con un "dressing". Se ne possono usare vari tipi (per esempio alginati, idrocolloidi, schiume), che di solito sono lasciati in loco per 5-7 giorni (o meno nel 

caso il dressing diventi imbevuti di essudato).

Nelle lesioni asciutte si usano dressing che mantengano umidi i tessuti mentre nelle ulcere essudanti si usano dressing con potere assorbente.

Il controllo dell'infezione è altrettanto importante.

Anzitutto è necessario identificare i segni iniziali che suggeriscono la presenza di un'infezione dell'ulcera: arrossamento, aumento della temperatura cutanea, gonfiore. Nelle fasi più avanzate compare anche la secrezione di tipo purulento associata talora a linfangite e febbre.

Mentre l'uso di routine di soluzioni disinfettanti non è consigliato, esse vengono adoperate nel caso di infezione, seguite da lavaggio con soluzione fisiologica.

Non ci sono prove che l'uso profilattico degli antibiotici possa ridurre il rischio di infezione. Nel caso l'infezione sia in atto si possono usare antibiotici per via topica o per via sistemica attivi contro i gram positivi. Spesso però, in molti casi (soprattutto nei pazienti diabetici) è necessario usare antibiotici a largo spettro attivi sia contro i gram positivi che i gram negativi e gli anaerobi. Non di rado bisogna ricorrere ad una associazione di più antibiotici.

La terapia antibiotica può essere guidata dall'esame colturale dell'essudato o di tessuto prelevato tramite biopsia dell'ulcera, soprattutto nei casi più impegnativi e gravi. 

Nei pazienti che non rispondono ad una terapia iniziale per os oppure in quelli in cui ci sono segni generali (per esempio febbre) oppure linfangite ed edema è opportuno somministrare la terapia antibiotica per via venosa e consultarsi con un infettivologo.

Vi sono poi alcune misure terapeutiche che si applicano a seconda del tipo di ulcera.

Per le ulcere venose è consigliato il riscorso alla terapia compressiva con calze elastiche contentive oppure bendaggi che partendo dalla parte distale del piede arrivano fin al polpaccio o al ginocchio. La pressione raccomandata è di 30-40 mmHg.

Secondo alcuni alla terapia compressiva può essere associata la somministrazione di ASA (se non controindicato).

Nella maggior parte dei casi le ulcere venose sono dovute a reflusso a carico delle vene superficiali per cui è consigliata l'asportazione delle vene incontinenti o con la chirurgia oppure con il ricorso a pratiche meno invasive (scleroterapia oppure ablazione con laser o radiofrequenze).

Nelle ulcere arteriose si può consigliare, a meno di controindicazioni,l'intervento di rivascolarizzazione per facilitare la guarigione oltre che per migliorare il flusso arterioso. Gli interventi prevedono il bypass oppure la rivascolarizzazione endovascolare.

Il trattamento medico, da associare alla rivascolarizzazione, si basa sull'uso dell'ASA (o di un altro antiaggregante) ed eventualmente della pentossifillina.

Per la prevenzione delle ulcere neuropatiche diabetiche è importante una attenta ispezione dei piedi e delle scarpe onde identificare speroni ossei o calzature inappropriate che possono facilitare la formazione di soluzioni di continuo della cute. E' utile, in questo tipo di ulcere, ridurre la pressione sulle zone colpite ricorrendo all'uso di calzari o apparecchi specifici consigliati da medici specialisti della cura del piede e della caviglia.

Nei casi refrattari che non rispondono alle terapie instaurate è opportuno inviare il paziente ad un centro specializzato nella terapia delle ulcere del piede e della gamba.

Renato Rossi

Bibliografia

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