Com'è noto i pazienti affetti da fibrillazione atriale presentano un elevato rischio di ictus cardioembolico e di embolismo sistemico. Per ridurre tale rischio le linee guida consigliano una terapia preventiva con antagonisti della vitamina K oppure con inibitori del fattore Xa.

Una revisione Cochrane della letteratura [1] ha cercato di fare il punto dello stato dell'arte per determinare quale delle due strategie sia più efficace. 

La revisione ha ritrovato 13 RCT per un totale di oltre 67.000 pazienti arruolati. In circa il 90% dei casi studiati gli inibitori del fattore Xa erano rappresentati da apixaban, edoxaban e rivaroxaban.

Sono stati valutati i seguenti esiti: ictus ed eventi embolici sistemici, emorragie maggiori ed emorragie intracraniche, mortalità totale.

L'analisi degli RCT ha evidenziato che l'uso degli inibitori del fattore Xa, rispetto agli antagonisti della vitamina K, comporta una riduzione statisticamente significativa del rischio di ictus dell'11%. Gli autori ritengono che questa evidenza abbia una qualità elevata.

Gli eventi emorragici maggiori risultano ridotti in modo statisticamente significativo del 22%, però in questo caso la qualità delle evidenze è stata giudicata moderata. Inoltre tra gli studi vi era una notevole eterogeneità. Se si escludono gli studi "open label" la riduzione degli eventi emorragici maggiori era del 25%, ma anche in questo caso vi era notevole eterogeneità tra i vari RCT.

Gli inibitori del fattore Xa riducono significativamente il rischio di emorragie intracraniche, rispetto agli antagonisti della vitamina K, del 50%. In questo caso le evidenze sono state giudicate di qualità elevata.

Infine gli inibitori del fattore Xa riduono la mortalità totale dell'11%.

Gli autori concludono che gli inibitori del fattore Xa riducono il rischio di ictus e di embolismo sistemico anche se il guadagno rispetto agli antagonisti della vitamina K è giudicato modesto. Inoltre riduono le emorragie intracraniche e le emorragie maggiori e la mortalità totale, anche se le evidenze sono meno robuste.

Che dire?

In realtà questa revisione Cochrane non fa altro che confermare studi e metanalisi precedenti [2,3]. Gli inibitori del fattore Xa (cosiddetti NAO = Nuovi Anticoagulanti Orali) si candidano a diventare la terapia di riferimento per la prevenzione dell'ictus e dell'embolismo sistemico nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. 

Gioca a loro favore anche la facilità di impiego che richiede dosi fisse e non necessita di un continuo monitoraggio dell'azione anticoagulante. Questo favorisce sicuramente l'aderenza del paziente al trattamento.

Renato Rossi

Bibliografia

1. Bruins Slot KM et al. Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev.

2018 Mar 6. 

2.http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=6464

3. http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=6649