I Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO/DOAC) sono tra i farmaci più venduti al mondo. Xarelto è al quarto posto e sarà il farmaco più venduto in Europa nel 2022. (1) In Italia i NAO/DOAC, nel 2021, sono stati la categoria a maggior utilizzo (DDD 15,2) con stime in aumento rispetto al 2020 (+9,5%). (2) Il successo, rispetto agli AVK, è intuibile, maggior maneggevolezza e gradimento dei pazienti e Medici.

Sebbene le attuali linee guida raccomandino l'uso dei NOA/DOAC rispetto al warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale, non esistono dati di prove testa a testa per guidare la scelta di NOA/DOAC. Un recente studio (3) ha provato a colmare questa lacuna di prove effettuando un confronto su larga scala tra tutti i NAO/DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban) nella pratica clinica.

Per lo studio di coorte multinazionale basato sulla popolazione, i ricercatori hanno confrontato l'efficacia e il rischio di effetti collaterali per i quattro NAO/DOAC più comuni. Hanno esaminato i dati provenienti da cinque database sanitari elettronici standardizzati che coprivano 221 milioni di persone nel Regno Unito, Francia, Germania e Stati Uniti. 

Sono stati individuati 527.226 pazienti a cui era stata diagnosticata una nuova FA tra il 2010 e il 2019 e che avevano ricevuto una prescrizione di un NAO/DOAC. 

Gli hazard ratio specifici del database comprendevano l’ictus ischemico o embolia sistemica, emorragia intracranica, sanguinamento gastrointestinale e mortalità per tutte le cause. 

In totale, nel follow-up dello studio sono stati identificati 9.530 eventi di ictus ischemico o embolia sistemica, 841 eventi di emorragia intracranica, 8.319 eventi di sanguinamento gastrointestinale e 1.476 decessi.

I ricercatori hanno scoperto che tutti e quattro i farmaci erano comparabili sugli esiti di ictus ischemico, emorragia intracranica e mortalità per tutte le cause. Tuttavia, Apixaban si è distinto per il minor rischio di sanguinamento gastrointestinale, che è uno degli effetti collaterali più comuni e preoccupanti dei NAO/DOAC.

Apixaban si è distinto per un rischio inferiore del 19-28% rispetto a ciascuno degli altri tre NAO/DOAC. In particolare, l'uso di apixaban era associato a un rischio inferiore di sanguinamento gastrointestinale rispetto all'uso di dabigatran (HR 0,81 [IC 95% da 0,70 a 0,94]), edoxaban (HR 0,77 [IC 95% da 0,66 a 0,91]) o rivaroxaban (HR 0,72 [95% IC da 0,66 a 0,79]). Non sono state osservate differenze sostanziali per altri risultati o confronti DOAC-DOAC. I risultati sono stati coerenti per i pazienti di età pari o superiore a 80 anni.

Anche in un altro studio osservazionale Apixaban si è dimostrato più efficace e con un minor rischio di sanguinamenti rispetto a Warfarin e agli altri NAO/DOAC. (4)

Non esistono RCT di confronto.

Clementino Stefanetti

Fonte

1.best-selling drugs in the world. Fierce Pharma. https://tinyurl.com/mrxen9km

2.L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto 2021. http://95.110.234.53/qs_dnl/rapporto_os_med.pdf

3.Comparative Effectiveness and Safety Between Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, and Rivaroxaban Among Patients With Atrial Fibrillation. A Multinational Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2022 Nov 1

4.Real-World Comparative Effectiveness, Safety, and Health Care Costs of Oral Anticoagulants in Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients in the U.S. Department of Defense Population. Comparative Study. J Manag Care Spec Pharm. 2018 Nov;24(11):1116-1127