Una guida pratica all'uso dei nuovi anticoagulanti orali.
Dopo l'immissione in commercio del dabigatran [1], nel nostro paese inizieranno, seppure frenati dai dispositivi di legge (Piano Terapeutico, Registro Informatico e tetto di spesa), a diffondersi i nuovi anticoagulanti orali.
Le indicazioni terapeutiche autorizzate sono:
A) per le confezioni da 150 mg:
Prevenzione di ictus e embolia sistemica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o piu’ dei seguenti fattori di rischio:
- precedente ictus, attacco ischemico transitorio o embolia sistemica (ES)
- frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 40%
- insufficienza cardiaca sintomatica, = Classe 2 della classificazione della New York Heart Association (NYHA)
- eta’ = 75 anni
- eta’ = 65 anni associata con una delle seguenti condizioni: diabete mellito, coronaropatia o ipertensione
B) per la confezione da 110 mg:
Prevenzione primaria di episodi trombo embolici in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell'anca o del ginocchio.
Prevenzione di ictus e embolia sistemica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o piu’ dei seguenti fattori di rischio:
- precedente ictus, attacco ischemico transitorio o embolia sistemica (ES)
- frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 40%
- insufficienza cardiaca sintomatica, = Classe 2 della classificazione della New York Heart Association (NYHA)
- eta’ = 75 anni
- eta’ = 65 anni associata con una delle seguenti condizioni: diabete mellito, coronaropatia o ipertensione.
Visto che prima o poi si avra’ a che fare, seppure in seconda battuta, con questi farmaci ci sembra utile riassumere la guida pratica all'uso di questi farmaci pubblicata dall'European Hearth Journal [2].
I 10 punti da ricordare sono:
1) Valutare sempre la funzione renale perche’ la dose varia in funzione della stessa.
2) L'aPTT fornisce un indicatore qualitativo (ma non quantitativo) del dabigatran
3) Il TP fornisce un indicatore qualitativo del rivaroxaban e dell'apixaban
4) Non esistono indicatori del grado di scoagulazione
5) Solo il Rivaroxaban puo’ essere assunto con il cibo, mentre gli altri vanno assunti a stomaco vuoto
6) Il dosaggio del dabigatran dovrebbe essere ridotto a 75 mg b.i.d. nei pazienti che assumono dronedarone, ketoconazolo, o itraconazolo
7) I nuovi anticoagulanti sono controindicati nei pazienti che assumono ritonavir, rifampicina, o fenitoina
8) L'effetto anticoagulante scompare rapidamente 12-24 ore dopo ogni singola dose, la scarsa compliance puo’ essere pagata cara
9) per questo motivo e’ consigliabile eseguire un ecocardio trans esofageo prima di procedere ad una cardioversione persino dopo 3 settimane di utilizzo dei nuovi anticoagulanti
10) Nei pazienti che vanno incontro ad una procedura chirurgica (e hanno una normale funzione renale) i nuovi anticoagulanti vanno sospesi 24 ore prima se la procedura chirurgica e’ minore, 48 ore prima se maggiore.
Bruno Dell'Aquila
Bibliografia
1. http://www.medicoeleggi.com/argomenti000/italia2013/405164.htm
2. Heidbuchel H et al. EHRA Pratical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. European Heart Journal. Pubblicato online il 16 aprile 2013. Doi:10.1093/eurheart/eht134.
