Nell'ictus ischemico che si suppone di tipo cardioembolico (per esempio per la presenza di fibrillazione atriale) la prevenzione delle recidive si basa sulla terapia anticoagulante (antivitamnina K o nuovi anticoagulanti orali).

Al contrario nell'ictus ischemico non cardioembolico la prevenzione 

secondaria si fonda sugll'uso degli antiaggreganti. Ma tra le varie opzioni disponibili quale preferire?

Ha cercato di stabilirlo una metanalisi "in rete" che ha assemblato ed analizzato i risultati di 6 RCT per un totale di oltre 43000 pazienti arruolati.

Sono stati valutati i seguenti outcomes: eventi gravi cardiovascolari (ictus e infarto non fatali, morte vascolare) ed emorragie maggiori.

Inoltre gli autori hanno determinato il benefico clinico netto associato alle varie opzioni terapeutiche.

Prendendo come pietra di paragone l'ASA in monoterapia si è evidenziato che l'associazione ASA/dipiridamolo riduce il rischio di eventi vascolari del 17% (CI95% da 6% a 26%); risultati analoghi si ottengono con il 

clopidogrel in monoterapia (riduzione relativa del rischio di eventi vascolari del 12%, CI95% da 2% a 22%) e con l'associazione ASA/clopidogrel (riduzione relativa del rischio di eventi vascolari del 17%, CI95% da 4% a 29%).

Per quanto riguarda le emorragie maggiori il clopidogrel in monoterapia è risultato il regime che causa meno eventi; al contrario l'associazione ASA/clopidogrel è risultata quella che ne provoca di più. 

Gli autori hanno poi calcolato il beneficio clinico netto (determinato tenendo conto sia degli eventi vascolari che delle emorragie maggiori): esso è risultato simile per due regimi, il clopidogrel in monterapia e l'associazione ASA/dipiridamolo.

Una successiva analisi per sottogruppi non ha dimostrato differenze nei risultati rispetto all'analisi principale.

Che dire?

Il messaggio take-away per il medico pratico, secondo questa metanalisi, è questo: nella prevenzione secondaria dell'ictus ischemico non cardioembolico i regimi antiaggreganti da preferire sono il clopidogrel in monterapia oppure l'associazione ASA/dipiridamolo.

Renato Rossi

Bibliografia

1. Grevin JP et al. Antiplatelet Therapy After Noncardioembolic Stroke. Stroke 2019 Jul; 50:1812-1818.