……….,………

Si certifica che

Il sig.

nato a il residente in

In base alla visita da me effettuata non risulta ancora clinicamente

guarito dalle lesioni riportate nel sinistro/infortunio del

in quanto presenta ancora

Prognosi clinica di ulteriori giorni: s.c.

Si rilascia su richiesta dell'interessato per gli usi consentiti dalla

legge.

In fede

Firma medico