………….,………….

Si certifica che Il sig.

nato a il residente in

In base alla visita da me effettuata, risulta clinicamente guarito dalle lesioni riportate nel sinistro/infortunio del con postumi permanenti da valutarsi in sede medico legale.

Si rilascia su richiesta dell'interessato per gli usi consentiti dalla

legge.

In fede