La denervazione delle arterie renali (RDN) utilizza tecniche endovascolari di ablazione a radiofrequenza o ultrasuoni e viene proposta come terza opzione terapeutica per gli ipertesi dopo le modifiche dello stile di vita e la terapia farmacologica.

Il razionale si basa sulla riduzione dell’attività simpatica renale,

che può contribuire allo sviluppo ed alla progressione della PA mediante stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e aumento del riassorbimento tubulare di sodio.

I primi studi di efficacia hanno fornito risultati discordanti. Nel trial SYMPLICITY HTN-2, condotto su un numero molto limitato di soggetti, al termine dei 6 mesi di follow-up la differenza tra i gruppi è stata pari a 33/11 mmHg, rispettivamente per la PA sistolica e diastolica.

Questi risultati non sono stati confermati nel successivo trial SYMPLICITY-HTN 3, verosimilmente per errori metodologici nel disegno e per l’incompletezza della ablazione.

Una successiva Consensus ha stabilito i criteri per realizzare una RDN più completa e una progettazione più rigorosa degli studi.

Utilizzando questi nuovi approcci alcuni trial, cosiddetti di seconda generazione, randomizzati, multicentrici, in singolo cieco, controllati tramite simulazione (SPYRAL HTN- OFF MED, SPYRAL HTN- ON-MED e RADIANCE -HTN - TRIO), effettuati con radiofrequenza (studi SPYRAL) o ultrasuoni (studi RADIANCE), hanno riportato risultati molto interessanti, in pazienti con livelli di PA da lieve-moderata a severa, sia in presenza che in assenza di concomitante terapia farmacologica. Le riduzioni della PA sono state consistenti, sia nel monitoraggio delle 24 ore (da 4,7 a 9 mmHg per la sistolica e da 3,7 a 6 mmHg per a diastolica) che nella PA clinica (circa 10 mmHg per la sistolica e circa 5 mmHg per la diastolica).

Mancano peraltro dati di follow-up oltre i 3 anni. Non sono inoltre disponibili studi su end point clinici. Si stima, indirettamente, sulla base dei risultati dei trial farmacologici, che una riduzione media di 10 mmHg di pressione clinica si associ ad una riduzione del 25-30% degli eventi cardiovascolari.

La procedura, a 3 anni di follow-up, è sicura, ad eccezione di qualche complicanza (ematoma, pseudoaneurisma) a livello del sito di accesso femorale.

Non sono descritti peggioramenti della funzione renale, tuttavia i pazienti con malattia renale cronica da moderata a grave sono stati esclusi dai grandi trial.

Sono infine necessari ulteriori studi per identificare i pazienti che maggiormente possono beneficiare del trattamento, in funzione ad esempio dell’elevata attività simpatica (malattia renale cronica, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco) o della terapia basale.

Le linee guida raccomandano che la procedura venga effettuata in centri specializzati, che effettuino almeno 25 interventi all’anno e siano in grado di svolgere un efficace follow-up.

In conclusione, la RDN è una procedura invasiva, che al momento si è dimostrata soltanto in grado di ridurre la PA. Dati sul mantenimento dei risultati a lungo termine, fondamentale per una condizione cronica, non sono disponibili. Mancano inoltre prove sulla riduzione degli end point clinici. Allo stato attuale non sembra poter essere considerata una “cura” dell’ipertensione ma piuttosto una opportunità, da utilizzare in casi selezionati, per esempio giovani oppure soggetti non aderenti alla terapia farmacologica o che hanno subito importanti effetti collaterali.

Giampaolo Collecchia

Bibliografia

http://Schmieder RE, Mahfoud F, Mancia G, Azizi M, Böhm M, Dimitriadis K, Kario K, Kroon AA, D Lobo M, Ott C, Pathak A, Persu A, Scalise F, Schlaich M, Kreutz R, Tsioufis C; members of the ESH Working Group on Device-Based Treatment of Hypertension. European Society of Hypertension position paper on renal denervation 2021. J Hypertens. 2021 Sep 1;39(9):1733-1741. doi: 10.1097/HJH.0000000000002933. PMID: 34261957 .