Le linee guida sono una serie di raccomandazioni emanate da enti o società scientifiche che dovrebbero aiutare i medici a prendere decisioni basate su prove di letteratura. Esse sintetizzano gli studi disponibili e sono pertanto uno strumento utile – se non dispensabile – per una pratica clinica appropriata.

Una linea guida dovrebbe prevedere all'inizio una ricerca sistematica degli studi presenti in letteratura su un determinato argomento. Questi studi dovrebbero essere valutati sia per la loro importanza pratica che per la loro qualità e dovrebbero fornire le basi per stilare le raccomandazioni. Ogni raccomandazione dovrebbe prevedere di esplicitare sia le prove su cui si basa sia la forza. Infatti una raccomandazione dovrebbe essere forte solo se si basa su revisioni sistematiche e metanalisi di RCT o su RCT di buona qualità. In altri casi si dovrebbe esplicitare se la raccomandazione ha una forza minore (perché per esempio si basa su studi osservazionali oppure su RCT che hanno fornito prove controverse) oppure solo sul parere di esperti.

Inoltre ogni raccomandazione dovrebbe prendere in considerazione soprattutto esiti clinicamente rilevanti per i pazienti (per esempio riduzione della mortalità e/o della morbilità, miglioramento della qualità di vita) e non basarsi su endpoint surrogati.

Infine il conflitto di interesse dei membri del panel che ha redatto le linee guida: preferibilmente dovrebbe essere di scarsa rilevanza se non assente.

Detto questo va sottolineato che le linee guida presentano anche delle criticità. Per esempio possono fornire raccomandazioni discordanti:

una recente metanalisi sulle linee per l'ipertensione [1] ha rilevato che molte delle raccomandazioni presenti erano tra loro in contrasto. Così il target del trattamento antipertensivo oi farmaci da usare come terapia iniziale variavano da una linea guida all'altra.

Questa variabilità può dipendere dalla diversa valutazione effettuata dagli autori delle linee guida delle prove disponibili. Per esempio può essere dato più importanza ad analisi per sottogruppi oa posteriori di RCT oppure può essere enfatizzato un endpoint secondario.

Altre volte, quando mancano prove, le raccomandazioni possono basarsi sul parere degli esperti ed è noto che in questi casi i pareri sono non di rado tra loro discordanti.

Ma vi sono altre critiche delle linee guida che vanno premurose. Per esempio spesso le linee guida sono mono-specialistiche, vale a dire che nel panel che le ha redatte mancano rappresentanti dei pazienti, dei medici di famiglia, esperti di epidemiologia e di statistica sanitaria, decisori di politica sanitaria. Così una linea guida può non affrontare il problema della sostenibilità economica delle raccomandazioni da parte dei vari sistemi sanitari o del paziente nei casi in cui la sanità è prevalentemente di tipo privatistico.

Altre volte le linee guida possono essere troppo semplicistiche nel senso che utilizzano un approccio standardizzato per tutti i pazienti. Però nel prendere una decisione bisogna sempre tener conto delle caratteristiche del singolo soggetto, delle patologie concomitanti, dei farmaci assunti, dell'età, della sua aspettativa di vita, delle sue preferenze.

Altre volte ancora una linea guida può peccare di eccesso di interferenze, il che la rende poco fruibile da parte dei medici. 

Esistono linee guida di centinaia di pagine, con decine e decine di raccomandazioni specifiche che, se da una parte specifica al bisogno di prevedere molteplici varianti cliniche, dall'altra rendono complessa l'implementazione se non addirittura la lettura.

Infine non vanno dimenticati altri due aspetti: la presenza di conflitti di interesse e la mancanza di aggiornamento della linea guida.

Renato Rossi

Bibliografia

1. Alper BS, Price A, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Shaughnessy AF, Oettgen P, Elwyn G, Qaseem A, Kunnamo I, Gupta U, Carter DD, Mittelman M, Berg-Nelson C, Mayer M. Coerenza delle raccomandazioni per la valutazione e la gestione dell'ipertensione. JAMA Rete aperta. 2019 nov 1;2(11):e1915975. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.15975. PMID: 31755945; ID PMC: PMC6902818.