Un breve saggio in 3 puntate, curata da Riccardo De Gobbi con la collaborazione della Redazione di Pillole ( D. Zamperini, L. Puccetti, G. Ressa, R. Rossi, M. Venuti, P. Iaccarino, C. Stefanetti, G. Collecchia) per comprendere ed utilizzare criticamente questo essenziale strumento professionale 

L’Evidence Based Medicine (EBM)  è il più importante movimento culturale-scientifico che abbia interessato la medicina occidentale nell’ultimo secolo: grazie al diffondersi di questo approccio la diagnosi e la cura non sono più basate solo sull’intuito, la preparazione e l’esperienza dei maestri, ma anche e soprattutto sul’aggiornamento costante delle conoscenze fornite dagli studi randomizzati controllati, che vengono sottoposti a valutazione critica e quindi applicati ai problemi pratici utilizzando ove possibile indicatori numerici di tipo epidemiologico-statistico.

L’ EBM ha cambiato la medicina ed i medici: ha fornito un metodo e generato una cultura che hanno contribuito a risolvere numerosi problemi; tuttavia la applicazione non rigorosa e talora strumentale della EBM ha anche generato nuovi problemi e ne ha parzialmente offuscato la immagine, tanto che si è parlato di “crisi” della EBM …

A distanza di 25 anni dalla nascita di questa splendida corrente di pensiero, critico e costruttivo, la  redazione di Pillole ritiene di poter offrire ai lettori gli strumenti per comprendere, valutare ed utilizzare gli strumenti ancora validi di questo importante indirizzo metodologico culturale  e scientifico. 

Per capire iniziamo  dalla storia …

Una breve storia

 La espressione evidence-based medicine (medicina basata sulle prove) venne proposta da Guyatt nel 1991 (1) e ripresa nel 1992 dal JAMA  in un importante articolo sull’insegnamento  della medicina pratica (2).

 Tuttavia secondo David Sackett che è uno dei più noti ed attivi ispiratori di questo movimento internazionale  di pensiero, le origini metodologiche della EBM risalgono ad alcuni maestri scomparsi: ai lavori di Chalmers ed in particolare ad un suo rigoroso articolo sull'epatite del 1955(3), a Feinstein (4)  e al mitico  Archie  Cochrane (5,6), grande epidemiologico che  insegnò ad utilizzare  in maniera sistematica la statistica e la epidemiologia nella medicina pratica, ora noto in tutto il mondo per avere ispirato la Cochrane Collaboration.

 David Sackett preferì sempre parlare di critical appraisal e correttamente applicò l'approccio critico anzitutto  alla stessa EBM: in un famoso articolo del 1996 (7) , che rispondeva ad una dura critica del prestigioso Lancet,  precisò quali fossero le potenzialità ma anche i limiti della evidence-based medicine.

Secondo Sackett la EBM  è dedicata alla medicina clinica e  fondata sulla esperienza e sulla pratica clinica costantemente integrate ,supportate e corrette dalle prove fornite dalle migliori ricerche internazionali. 

La EBM è dedicata in particolare alla cura del singolo malato nella sua peculiarità ed  individualità: è un prezioso ed innovativo supporto al medico nella sua difficile missione.

Sackett  dichiara esplicitamente che la EBM non è un insieme di regole né tantomeno un libro di ricette culinarie da seguire ed applicare: sono i problemi pratici che devono ispirare le ricerche cliniche e non le ricerche accademiche a regolamentare la pratica. Con un linguaggio molto efficace SacKett  afferma che i clinici che temono le imposizioni dall'alto di “ricette pronte per ogni occasione” troveranno nei padri della EBM dei preziosi alleati a difesa della medicina clinica.

Ma per comprendere bene il variegato e difforme sviluppo della EBM nel mondo, dobbiamo esplicitare un dato, naturale per  Sackett, ma sottovalutato in Italia: la EBM nasce nel fecondo e felice alveo della cultura e della filosofia empirista e pragmatista inglese, che risale addirittura a Bacone, Locke  e Hume; pragmatismo e sperimentalismo come principi ispiratori, matematica e statistica come strumenti e l’utilitarismo ( inteso come la “massima felicità possibile per il numero più ampio di persone”) come fine. 

Con una espressione forse forzata ma realistica potremmo ricordare come per Sackett , per i suoi maestri e per i suoi allievi la prima reazione di fronte ad un problema sia di cercare le prove empiriche e/o sperimentali, per noi e per molti europei continentali la reazione sia invece  di consultare coloro che, a ragione od a torto, riteniamo esperti.

Questa importante considerazione ci permette di comprendere meglio lo sviluppo della EBM: ad esempio nel  primo manuale sulla EBM,  Sackett  annotava come dal 1992 fossero state create ben 6 autorevoli riviste in lingua inglese dedicate alla EBM  e che dai pochi articoli pubblicati nel 1993 se ne contassero circa mille all’anno, sempre in inglese, nel 1998 (8):

In Italia va ricordato l’eccellente lavoro del GIMBE(9) e della Cochrane italiana(10) ma possiamo affermare senza tema di smentita che la larga maggioranza dei medici italiani preferisce ancora ascoltare gli “esperti” piuttosto che faticosamente cercare le prove.

( A cura di R. De Gobbi. Continua nella Seconda Parte prossimamente)