Sono state pubblicate le nuove linee guida 2020 per il trattamento ipoglicemizzante del diabete tipo 2.

La metformina e lo stile di vita rimangono le scelte iniziali, tuttavia in alcuni casi si consiglia di iniziare subito associando alla metformina un altro farmaco (terapia combinata) in casi particolari.

Nel caso di soggetti con pregressi eventi cardiovascolari oppure ad elevato rischio (età >/= 55 anni con stenosi > 50% a livello coronarico, carotideo o delle arterie degli arti inferiori) oppure con ipertrofia ventricolare sinistra: aggiungere un GLP-1 RA (oppure un SGLT2i se la funzione renale è adeguata); nel caso non si raggiunga il target di emoglobina glicata desiderato si consigliano i seguenti regimi:

- GLP-1 RA + SGLT2i

- DPP-4i + SGLT2i

- insulina basale + GLP-1 RA o SGLT2i

- glitazone o sulfanilurea + GLP-1 RA o SGLT 2i

Nel caso di soggetti con scompenso cardiaco (frazione di eiezione inferiore al 45%) o con velocita di filtrazione glomerulare compresa tra 30 e 60 mL/min/1,73 m2 si consiglia di preferenza un SGLT2i; se questo non è tollerato o controindicato usare un SGLT2i; nel caso non si raggiunga il target glicemico desiderato si consigliano:

- SGLT2i + GLP-1 RA

- DPP4i (no saxagliptin) + SGLT2i se scompenso cardiaco

- insulina basale + GLP-1 RA o SGLT2i

- sulfanilurea + GLP-1 RA o SGLT 2i

No glitazoni nei pazienti con scompenso cardiaco.

Nei pazienti senza precedenti eventi cardiovascolari, senza rischio cardiovascolare elevato, senza scompenso cardiaco o riduzione della funzione renale, se non si raggiunge il target alla metformina si consiglia di aggiungere: DPP-4i oppure GLP-1 RA oppure SGLT2i oppure glitazone. Nel caso la duplice terapia sia insufficiente si passa ad una terapia con metformina e altri due farmaci:

- DPP-4i + SGLT2i o glitazone

- GLP-1 RA + SGLT2i o glitazone

- SGLT2i + GLP-1 RA o DPP-4i o glitazone

Se ancora non a target considerare l'aggiunta di una sulfanilurea o di insulina basale.

Per quanto riguarda la terapia con insulina si consiglia di iniziarla precocemente nel caso di pazienti con perdita di peso, nel caso di sintomi di iperglicemia (poliuria, polidipsia) oppure se emoglobina glicata è superiore al 10% o la glicemia a digiuno superiore a 300 mg/dL. Gli schemi di terapia insulinica diventano sempre più complessi a seconda del grado di controlo glicemico raggiunto: si inizia con una sola inizione di insulina basale per arrivare, nei casi più impegnativi, allo schema basal-bolus che prevede l'aggiunta di insulina ai tre pasti principali. Le line guida forniscono anche ragguagli sulle combinazioni insuliniche consigliate: utile consultare l'algoritmo decisionale annesso alle linee guida (voce bibliografica 1). 

Renato Rossi

Bibliografia

1. Kacie Doyle-Delgado et al. Pharmacologic Approaches to Glycemic treatment of Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2020 American Diabetes Associationsì's Standards of Medical Care in Diabetes Clinical Guideline. Ann Intern Med. Pubblicato online 1 settembre 2020.