Utile la chirurgia bariatrica nel diabete di tipo 2
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Argomento: Medicina Clinica
Nello studio randomizzato e controllato denominato STAMPEDE la chirurgia bariatrica si è dimostrata superiore al trattamento medico intensivo nel ridurre i valori di emoglobina glicata in pazienti obesi con diabete non controllato.
E' noto che spesso i pazienti con diabete tipo 2 sono affetti anche da obesità. Nei casi che non rispondono al trattamento medico, soprattutto se il diabete non è controllato, è stata proposta la chirurgia bariatrica.
In alcuni studi randomizzati e controllati della durata di 1-2 anni la chirurgia bariatrica ha comportato un miglioramento del diabete tipo 2.
Una revisione sistematica [1] aveva concluso che, rispetto al trattamento medico, la chirurgia bariatrica, nei diabetici con BMI di 30-35, risulta associata ad una maggiore perdita di peso e ad un miglioramento a breve termine di outcomes intermedi del metabolismo glucidico.
Anche un'altra revisione sistematica era arrivata a conclusioni simili [2].
Partendo da questa constatazione alcuni autori hanno randomizzato 150 pazienti obesi con diabete non controllato a ricevere un trattamento medico intensivo oppure un trattamento medico intensivo associato a chirurgia bariatrica [3].
L'intervento chirurgico consisteva in un by pass gastrico tipo Roux-en-Y oppure in una gastrectomia
"sleeve" (viene resecata una parte importante dello stomaco, il rimanente, di circa 100-150 ml, assume un aspetto tubulare).
L'età media dei pazienti era di 48 anni, l'emoglobina glicata media era del 9,3% e il BMI medio di 36.
Il follow up è stato di 3 anni.
L'endpoint primario era la percentuale di pazienti con un'emoglobina glicata del 6% o inferiore.
Questo endopint venne raggiunto dal 5% dei pazienti in trattamento medico, dal 38% dei pazienti del gruppo by pass gastrico e dal 24% del gruppo gastrectomia "sleeve".
Com'era da aspettarsi, l'uso di farmaci ipoglicemizzanti risultò minore nel gruppo chirurgico.
Il peso corporeo risultò ridotto in media del 21-25% nel gruppo chirurgico e del 4-5% nel gruppo medico.
Anche la qualità di vita risultò migliore nel gruppo chirurgico.
Questi dati confermano quelli di uno studio osservazionale [4] che ha avuto un follow medio di circa 18 anni secondo il quale nei pazienti obesi con diabete tipo 2 la chirurgia bariatrica, rispetto al trattamento medico, comporta una maggior frequenza di remissione del diabete stesso e minori complicanze diabetiche.
Insomma, i dati a nostra disposizione confermano che la chirurgia bariatrica è superiore al trattamento medico in pazienti diabetici obesi. Ovviamente è importante la selezione dei pazienti da sottoporre a intervento chirurgico: in genere le linee guda considerano la chirurgia bariatrica per valori di BMI >/= a 35 Kg/m2. Tuttavia recentemente è stato proposto di ridurre la soglia a 30 Kg/m2 per i pazienti diabetici [5].
Per ora non sono però disponibili dati a lungo termine derivanti da studi randomizzati e controllati sull'impatto della chirurgia bariatrica su endpoint clinici hard (mortalità e morbilità).
Renato Rossi
Bibliografia
1. JAMA 2013 Jun 5;309:2250-2261.
2. BMJ 2013 Nov 2;347:f5934
3. N Engl J Med 2014 May 22; 370:2002-2013
4. JAMA. 2014 Jun 11;311:2297-2304.
5. NICE Guideline. Draft for consultation, July 2014.
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