Scienza e Professione - (Daniele Zamperini Medico)

Il paziente con prediabete che riesce a ritornare a valori normali di glicemia ha un rischio minore di sviluppare in futuro un vero e proprio diabete.

Per prediabete di intende la presenza di valori della glicemia superiori al normale ma inferiori alla soglia diagnostica per diabete. Si tratta di una condizione clinica molto frequente nel mondo occidentale, soprattutto nei soggetti obesi o sovrappeso, ma non solo.

E' noto che una percentuale stimata in circa il 5-10% all'anno di queste persone va incontro ad un vero e proprio diabete.

Studi osservazionali suggeriscono che il prediabete è di per sè una situazione associata ad altri fattori di rischio (fumo, obesità, ipercolesterolemia, etc.) e a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari.

Recentemente una metanalisi ha evidenziato che il prediabete è una situazione di rischio di futuro ictus [1], anche se gli autori non escludono che questo dato potrebbe essere inquinato da fattori di confondimento e avvertono che, comunque , l'aumento del rischio è modesto.

Un dato interessante viene dallo studio DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study).
Si tratta di uno studio osservazionale che ha valutato i partecipanti allo studio randomizzato DPP (Diabetes Prevention Program).
Questo trial, pubblicato nel 2002, aveva dimostrato che, in pazienti con prediabete, rispetto al placebo, sia la metformina che gli interventi sullo stile di vita sono in grado di ridurre l'evoluzione verso il diabete [2]. Per prediabete si intendeva soggetti che avevano una glicemia a digiuno compresa tra 100 e 124 mg/dL oppure una glicemia a due ore dal pasto compresa tra 140 e 198 mg/dL.

Lo studio DPPOS ha considerato solo i partecipanti al DPP che non avevano sviluppato il diabete durante il follow up.
Si è visto che il rischio di sviluppare diabete nei sei anni successivi era minore del 56% nei soggetti con prediabete iniziale che erano ritornati a valori normali di glicemia rispetto a chi continuava ad avere valori di prediabete e questi risultati erano indipendenti dal gruppo a cui erano stati assegnati i pazienti (interventi sullo stile di vita, metformina o placebo).
Un altro dato emerso dallo studio è che il rischio di sviluppare un diabete era maggiore nei soggetti con prediabete che non erano ritornati a valori normali di glicemia nonostante interventi sullo stile di vita rispetto ai corrispondenti soggetti del braccio placebo [3].

Insomma, lo studio DPPOS dimostra che, in caso di prediabete, se il paziente riesce a ritornare ad una regolazione normale del metabolismo glucidico, non importa se con interventi sullo stile di vita o con farmaci, il rischio di sviluppare in futuro un vero e proprio diabete si riduce.
Al contrario se il soggetto continua a rimanere prediabetico nonostante interventi sullo stile di vita, il rischio di evoluzione verso il diabete è elevato.
E' probabile, infatti, che chi non risponde agli interventi sullo stile di vita appartenga ad un sottopopolazione di pazienti a rischio maggiore.

Gli interventi sullo stile di vita rimangono, ovviamente, il caposaldo del trattamento del prediabete. Tuttavia nei non responders è ragionevole chiedersi se non convenga inziare una prevenzione farmacologica. Infatti ci sono evidenze che il trattamento con metformina e con pioglitazone sono in grado di ridurre il rischio evolutivo verso il diabete vero e proprio, anche se rimane la domanda se un intervento farmacologico molto precoce con ipoglicemizzanti sia poi in grado di prevenire le complicanze tardive micro e macrovascolari del diabete.
E' questa la domanda a cui dovranno rispondere in futuro RCT ben disegnati, con adeguata potenza statistica e lungo follow up.

Renato Rossi
Bibliografia

1. Lee M et al. Effect of pre-diabetes on future risk of stroke: meta-analysis
BMJ 2012 Jun 16; 344: e3564

2. Knowler WC et al Diabetes Prevention Program Research Group.
Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.
N Engl J Med. 2002 Feb 7;346:393-403

3. Perreault L et al. Effect of regression from prediabetes to normal glucose regulation on long-term reduction in diabetes risk: results from the Diabetes Prevention Program Outcomes Study.
Lancet 2012 Jun 16; 379:2243-2251