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Radioprotezione: norme severe per i minorenni
Pubblicato da dzamperini in data 28/08/2011 00:00
Archivio storico Maria è una bambina che, rimasta orfana, riveste verso il fratellino minore, in parte, anche il ruolo di madre. Arrivata in Italia ancora minorenne insiema la fratellino più piccolo, ha trovato ospitalità presso alcuni parenti immigrati prima di lei; si è ben inserita nella scuola e nella società, e ha trovato in Italia mun notevole miglioramento del livello di vita a cui era abituata, ma la sua serena felicità è stata disturbata da un episodio che non ha saputo spiegarsi.
Al fratellino, affetto da una tosse stizzosa e ribelle, venne prescritto un controllo radiologico del torace, nel dubbio si trattasse di una forma tubercolare. Accompagnato in ospedale, non le era stato permesso di rimanergli accanto mentre effettuava la radiografia ma era stata cortesemente ma fermamente allontanata. Il bambino, che ancora non comprende bene l'italiano, si disperava e piangeva, ma i medici erano stati irremovibili: lei non poteva rimanergli accanto. "Ma perchè?" si chiedeva Maria...


(dall' Archivio Storico: Daniele Zamperini, 2003)

Per capire i motivi dell'accaduto, occorre esaminare il disposto del D.L. 26 Maggio 2000 n.187, pubblicato sulla G.U. del 05/06/2001, che disciplina le disposizioni della radioterapia.

La diffusione delle sorgenti di raggi X e la facilità degli accertamenti radiologici, ha fatto sì che ci si dimenticasse la potenziale pericolosità delle radiazioni ionizzanti, e se ne abusasse effettuando accertamenti per motivi non strettamente necessari. La storia clinica di molti pazienti è in effetti costellata da un numero di accertamenti radiologici francamente eccessivo, sommatisi nel tempo e prescritti per le più svariate ragioni, senza piena coscienza del loro accumulo e dell'importanza clinica che ne potrebbe derivare.
La recente normativa, quindi, è intervenuta a disciplinare in modo particolarmente severo i trattamenti non finalizzati ad una immediata utilità diagnostica o terapeutica, come ad esempio quelli finalizzati alla ricerca scientifica e a scopi medico-legali.

La base normativa
I principi di base della nuova normativa sono quelli di giustificazione e di ottimizzazione.
Il primo (giustificazione) prevede il divieto di esposizione non giustificata alle radiazioni ionizzanti. L'esposizione, per essere considerata giustificata, deve comportare vantaggi in termini di diagnosi o terapia rispetto ad altre metodiche che comportino minore esposizione alle radiazioni ionizzanti. Il medico specialista ha il compito di effettuare tali valutazioni.
Il principio di ottimizzazione invece stabilisce che le dosi dovute a esposizioni per finalità mediche debbano essere mantenute a livello più basso ragionevolmente ottenibile, compatibilmente con le finalità che si vogliano raggiungere.
In base a questi principi, viene disciplinata tutta una serie di casi particolari:
L'art. 3, ai commi 7 e 8, sottolinea come le esposizioni a soggetti che non siano direttamente interessati a problemi terapeutici o diagnostici ma che si espongono per motivi di assistenza ad altri soggetti debbano essere sottoposti a vincoli e ad attenzioni particolari, sia per quanto riguarda la dose assorbita (allegato 1 parte I) sia per quanto riguarda la valutazione del rapporto costo beneficio.
Dal disposto dell'art. 3 comma 9 e all'art.1 comma deriva poi una proibizione assoluta per le donne in gravidanza e per soggetti minori di anni 18 di prestare assistenza a persone esposte alle radiazioni. (e questo è appunto il caso di Maria).

Le categorie protette
La legge, su questo aspetto, è precisa e tassativa, ma va anche oltre: l'articolo 10 disciplina in modo particolare la protezione durante la gravidanza e l'allattamento, prevedendo che i responsabili prestino particolare attenzione (eventualmente sulla base della valutazione dosimetrica) alla giustificazione, alla necessità e all'urgenza, fino a prevedere, in caso di dosi radioattive che possano essere di rischio per il bambino, anche la temporanea o definitiva interruzione dell'allattamento.
Tornando al caso delle persona che prestino assistenza ai soggetti che praticano trattamenti radiologici, l'allegato 1 parte I, specifica che l'esposizione è da considerarsi giustificata se queste persone collaborano a certi compiti ritenuti importanti: posizionare o sorreggere i pazienti in caso di esami radiodiagnostici, accogliere assistere o confortare pazienti portatori di radioattività in seguito a prestazioni diagnostiche o a trattamento radioterapico. Questa categoria comprende essenzialmente soggetti volontari, esterni alla struttura, e non comprende i lavoratori dipendenti o comunque operanti nella struttura stessa.
Per questi volontari l'allegato 1 parte II prevede che l'esposizione deve limitarsi ai casi di stretta necessità; lo specialista può valutare l'opportunità di eventuali visite ai pazienti radioattivi; viene stabilito, in caso di radioattività particolarmente rischiosa, il ricovero protetto con raccolta delle deiezioni dei pazienti.
Sono esclusi da queste rigide disposizioni alcuni casi elencati dalla legge stessa, fino a dosi esattamente specificate (come il caso di somministrazione di iodio radioattivo per ipertiroidismo o di sostanze radioattive per alcuni disordini meloproliferativi o cancerosi).
In tutti i casi viene stabilito che debbano essere fornite al paziente e rese note ai suoi famigliari le necessarie informazioni sui rischi delle esposizioni, istruzioni e norme di comportamento.

La ricerca scientifica
"La ricerca con radiazioni ionizzanti su persone deve venire giustificata sulla base del beneficio diretto che può derivarne per le persone esposte o, allorchè questa non sia ipotizzabile, sulla base dell'utilità sociale dei risultati conseguibili. Non è ipotizzabile beneficio diretto nel caso di ricerca utilizzante volontari sani. Ad essi sono equiparati i pazienti con patologia non coerente con l'oggetto della ricerca".
"Le donne con gravidanza accertata o sospetta sono escluse dalla partecipazione e ricerca con radiazioni ionizzanti. Le donne che allattano al seno sono escluse da ricerche che comportino somministrazioni di radionuclidi o radiofarmaci. Soggetti in età infantile possono venire utilizzati solo per ricerche su patologie proprie dell'età infantile di cui siano affetti e nell'ipotesi di un beneficio diretto... è vietata l'esposizione per ricerca di persone che abbiano già ricevuto esposizione a radiazioni ionizzanti in precedenti programmi di ricerca e per le quali non siano prospettabili benefici diretti".
In questi casi la giustificazione deve essere particolarmente accurata tenendo conto dell'utilità sociale attesa.

I problemi
Da tutto ciò possono porsi alcuni problemi:

  • È possibile ipotizzare ad esempio che una minorenne, divenuta madre, abbia necessità di assistenza ad un bambino durante un esame radiologico. In questo caso il disposto congiunto dall'art. 3.9 e 1.3 pone un divieto assoluto.
  • Un problema più grave si pone allorchè un minorenne si trovi a dover convivere con altra persona trattata con sostanze radioattive e quindi portatore di una certa dose di radioattività. In questi casi la legge prevede in effetti la permanenza in ricovero protratto con raccolta delle deiezioni di questi pazienti in modo da evitare il periodo di maggior rischio. Poichè questi trattamenti sono assai difformi sia per intensità di dose radioattiva che per modalità e tempi di eliminazione della sostanza, i rischi connessi possono quindi essere estremamente variabili da caso a caso. In questo caso è previsto un consenso informato molto particolareggiato; sarà cura degli interessati evitare gli atteggiamenti e le circostanze di rischio.
Considerazioni
È da considerare come la legge sia finalizzata ad disciplinare una scala di priorità tra diversi beni da proteggere. A questo fine la norma antepone l'evitamento di un rischio reale, concreto e dimostrato (quale l'esposizione eccessiva a radiazioni ionizzanti) ad un beneficio reale ma considerato secondario e transitorio (quale il conforto morale ad un bambino sottoposto a raggi X).
Da questo punto di vista va valutata la severità della normativa, rigidas nella protezione dei minori e, caso ancora più serio, delle donne in gravidanza, allorchè il divieto è legato a chiari e giustificabili principi di tutela del feto.
È evidente come casi estremi, come quello di Maria, siano piuttosto rari: il conforto al soggetto sottoposto a raggi X può esser offerto, nella maggioranza dei casi, anche da persona alternativa alla minorenne (quale un familiare maggiorenne: padre, nonno, un vicino di casa particolarmente intimo). Inoltre un comune esame radiologico non comporta generalmente tempi talmente lunghi e modalità talmente stressanti da comportare la possibilità concreta di un trauma psichico irreversibile nel soggetto malato. Il problema può realmente porsi nel caso di una lunga radioterapia oncologica.
Occorre considerare che nella maggior parte dei casi, i minori sposati e con figli acquistano lo status di "minorenni emancipati", aventi cioè diritti civili per certi aspetti (anche se non completamente) paragonabili a quelli dei maggiorenni e quindi in grado di richiedere possibilità di deroga alla normativa troppo "severa". Tale deroga, a nostro parere, non può però essere concessa tout-court dal medico, ma necessiterebbe di autorizzazione da parte del Giudice Tutelare.
Nel caso di una lunga radioterapia oncologica, la legge non proibisce la convivenza, ma si limita a indicare linee di condotta tese a ridurre al minimo i rischi potenziali.
In complesso si tratta di una legge tesa a tutelare soprattutto le persone da un uso troppo disinvolto dei trattamenti radiologici e radioterapici.


Daniele Zamperini (pubblicato, con qualche modifica, su "Occhio Clinico" n. 1-2, febbraio 2003)

 
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