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Anticoagulanti per la COVID-19
Pubblicato da dzamperini in data 18/10/2021 00:00
Medicina Clinica


 Rimane ancora da chiarire quale sia il regime anticoagulante migliore nei pazienti con COVID-19.


Nella COVID-19 si ha un rischio di eventi trombotici, soprattutto venosi. Questo ha portato a ipotizzare l'utilità della terapia anticoagulante con eparina o eparina a basso peso molecolare.
Il New England Journal of Medicine pubblica due studi in merito. Si tratta di studi che hanno assemblato i dati di tre trial: REMAP-CAP, ATTAC e ACTIV-4a.

Nel primo studio [1] una dose terapeutica di eparina o eparina a basso peso molecolare è stata confrontata con una tromboprofilassi tradizionale in 1098 pazienti con malattia grave. Il trattamento con dosi terapeutiche non si è dimostrato utile a ridurre l'endpoint primario (decessi o numero di giorni liberi da supporto o maggior rischio) ma comportava un rischio di emorragie (3,8% contro 2,3%).

Il secondo studio [2] ha confrontato invece dosi terapeutiche o profilattiche di eparina o eparina a basso peso molecolare in 2219 pazienti con COVID-19 moderata. In questo caso le dosi terapeutiche presentano un miglioramento dell'endpoint primario, uno scapito di un maggior rischio emorragico associato alla terapia con dosi terapeutiche.

Un editorialista [3] dapprima cita altri studi i cui risultati sono tra loro discordanti. Per esempio lo studio INSPIRE effettuato in pazienti ricoverati in UCI non ha dimostrato benefici di dosi intermedie di eparina rispetto a dosi profilattiche. Nello studio RAPID (ancora pre-print) effettuato in pazienti non critici dosi terapeutiche non hanno comportato benefici rispetto a dosi profilattiche.
Risultati così diversi si possono spiegare con la diversità dei pazienti arruolati nei vari studi. La mancanza di efficacia delle dosi terapeutiche nei pazienti più gravi potrebbe dipendere dal fatto che i processi trombotici sono in una fase che non è più suscettibile di prevenzione.
Inoltre nello studio effettuato sui pazienti critici [1] vi è stata queste dosi benefici dal disegno originale: circa il 24% dei soggetti del gruppo dosi terapeutiche non ha ricevuto in realtà 51% del gruppo dosi profilattiche ha ricevuto dosi intermedie di eparina o eparina a basso peso molecolare. Questo può aver ridotto l'efficacia delle dosi terapeutiche. Una violazione del protocollo si è verificata anche nello studio nei pazienti non critici [2], ma meno pronunciata.
Per il momento si può concordare comunque con le conclusioni dell'editoriale: nei pazienti critici l'uso di dosi terapeutiche di eparina o eparina a basso peso molecolare non sembra giustificato; nei pazienti non critici rimane ancora poco chiaro se sia preferibile una dose terapeutica o intermedia.


Renato Rossi


Bibliografia

1. Anticoagulazione terapeutica con eparina in pazienti critici con Covid-19
Elenco degli autori. Gli investigatori REMAP-CAP, ACTIV-4a e ATTACC. N Engl J Med 2021 ago 4. DOI: 10.1056/NEJMoa2103417

2. Anticoagulazione terapeutica con eparina in pazienti non critici con Covid-19
Elenco degli autori. Gli investigatori ATTACC, ACTIV-4a e REMAP-CAP. N Engl J Med 2021 ago 4. DOI: 10.1056/NEJMoa2105911

3. Hugo ten Cate. Sopravvivere al Covid-19 con l'eparina? N Engl J Med 2021 ago 4; DOI: 10.1056/NEJMe211151.

 
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