Una breve sintesi sulle ultime linee guida dell’AHA/ACC sullo scompenso cardiaco.

In questa pillola riassumeremo le principali indicazioni delle linee guida 2022 sullo scompenso cardiaco emanate congiuntamente dall’American Heart Association e dall’American College of Cardiology.

Lo scompenso cardiaco viene classificato in vari stadi.

Il primo stadio comprende soggetti che sono asintomatici e senza alterazioni anatomiche o funzionali cardiache ma che hanno fattori di rischio per scompenso cardiaco: diabete, ipertensione, obesità, cardiopatia ischemica.

Nel secondo stadio sono compresi soggetti asintomatici ma in cui siano svelabili alterazioni anatomiche o funzionali (stadio B o pre-scompenso).

Il terzo stadio, detto anche stadio C, comprende pazienti con sintomi o anche soggetti ora asintomatici ma che sono stati sintomatici in passato.

Il quarto stadio, detto anche stadio D, comprende pazienti con sintomi avanzati, poco responsi alla terapia e che richiedono ripetuti ricoveri.

Lo scompenso cardiaco può anche essere classificato sulla base dei valori della frazione di eiezione (FE).

Se la FE è inferiore al 40% si parla di scompenso a FE ridotta mentre se essa è compresa tra 41% e 49% si ha lo scompenso a FE lievemente ridotta. Se la frazione di eiezione è del 50% o superiore si ha lo scompenso a FE conservata.

Infine ci possono essere pazienti nei quali in precedenza la FE era inferiore al 40% e che in seguito, grazie alla terapia, sono migliorati e la loro FE è diventata superiore al 40%. In questo caso si parla di scompenso con miglioramento della FE. Si tratta di pazienti che devono comunque essere monitorati e trattati con le migliori terapie a disposizione onde evitare una recidiva.

Nei pazienti sintomatici con ridotta FE va iniziata subito una terapia con quattro farmaci: inibitori del cotrasportatore del sodio-glucosio 2 (SGLT2), betabloccanti, antagonisti mineralcorticoidi, inibitori del sistema renina/angiotensina/aldosterone (aceinibitori o antagonisti del recettore dell’angiotensina II) nei pazienti in classe NYHA II-IV oppure inibitori dell’angiotensina/neprilisina o ARNI (valsartan/sacubitril) nei pazienti in classe II – III.

Il timing della somministrazione di questi farmaci è importante perché è stato dimostrato che se iniziati precocemente, anche durante il ricovero, riducono la mortalità cardiovascolare e i ricoveri per scompenso cardiaco. Inoltre i nuovi farmaci (SGLT2 inibitori e ARNI) hanno un effetto nefro-protettivo.

I quattro farmaci devono essere iniziati simultaneamente e a basse dosi oppure li si può somministrare in modo sequenziale. La modalità di inizio dipende dalla tipologia del paziente. Per esempio nel soggetti con scompenso cardiaco e cardiopatia ischemica o con tachicardia si può iniziare subito con un betabloccante mentre nel diabetico si dovrebbe dare la priorità a un inibitore del SGLT2. Nel paziente con disfunzione renale si opterà all’inizio per un inibitore del SGLT2 e un ARNI. Nel caso sia presente congestione che richiede l’uso di diuretici si possono usare subito gli SGLT2 inibitori, ARNI e un antagonista mineralcorticoide.

Dopo l’inizio della terapia la dose dei vari farmaci deve essere aumentata fino a quella massima tollerata che dovrebbe essere raggiunta in circa 30-45 giorni e non di più.

Se il paziente rimane sintomatico nonostante la terapia con quattro farmaci si può ricorrere all’aggiunta di altri principi attivi come per esempio idralazina, nitrati, diuretici dell’ansa, digossina.

Nel caso di una FE inferiore al 35% si può ricorrere all’impianto di un defibrillatore-cardioverter (ICD) mentre un dispositivo per la sincronizzazione (CRT) va considerato nei casi di FE inferiore al 35% e QRS largo.

Farmaci addizionali sono l’ivabradina (pazienti con FE ridotta e frequenza cardiaca >/= 70 bpm nonostante dosi massimali di betabloccante) e vericiguat (pazienti sintomatici con numerosi ricoveri o con elevati livelli di peptidi natriuretici).

La rivascolarizzazione coronarica è consigliata, se fattibile, nei soggetti con scompenso cardiaco di natura ischemica. La riparazione trans-catetere della valvola mitralica è indicata nei casi di pazienti selezionati con insufficienza valvolare secondaria.

Nei casi di fibrillazione atriale sintomatica nonostante terapia è indicata l’ablazione.

Nei pazienti con lieve riduzione della FE i farmaci consigliati come primo impiego sono gli inibitori del SGLT2. Altri farmaci impiegati in questa tipologia di pazienti sono gli aceinibitori, i sartani, i betabloccanti e gli antagonisti mineralcorticoidi.

Nei pazienti con FE conservata i farmaci consigliati sono i sartani, gli ARNI e gli antagonisti mineralcorticoidi mentre non sono consigliati i betabloccanti a meno che non vi siano indicazioni specifiche (per esempio coronaropatia o controllo della frequenza nella fibrillazione atriale).

Tutti i pazienti con scompenso cardiaco dovrebbero essere screenati e trattati per le comorbilità come per esempio il deficit marziale, l’ipertesionne, il diabete e la dislipidemia.

Nei diabetici gli SGLT2 inibitori dovrebbero essere usati qualsiasi sia il valore della FE.

Che dire? Come si può notare le linee guida forniscono delle indicazioni generali ma grazie alla loro sfaccettatura cercano di personalizzare il trattamento a seconda delle caratteristiche cliniche del paziente e richiamano l’attenzione sull’importanza di iniziare precocemente la terapia.

Renato Rossi

Bibliografia

1. Heidenreich pA et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;145:e895-e1032.