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I precursori italiani della vaccinazione antivaiolosa

 E’ ben noto come tra i padri in medicina scopritori delle moderne tecniche di vaccinazioni siano annnoverati Jenner e Pasteur, grandi uomini, che ebbero il merito di individuare la vaccinazione con materiale bovino sugli esseri umani. E’ poco noto pero’ (se non ai cultori della materia) che i principi delle vaccinazioni fossero stati in realta’ noti gia’ da tempo seppur tecnicamente non sviluppati.
Gia’ da un secolo prima dell’ avvento dei due grandi Scienziati, veniva dibattuta l’ utilita’ di effettuare vaccinazioni su esseri umani utilizzando materiale infetto. 
Abbiamo rinvenuto, presso la Biblioteca di Medicina dell’ Universita’ Cattolica di Roma, un testo di medicina stampato in Lucca nel 1759, circa un secolo prima delle scoperte di Jenner e Pasteur; in questo testo un medico napoletano, Piero Francesco Pizzorno, pubblicava una orazione “eccitatoria” ovverosia un libro che intendeva difendere e propugnare la somministrazione percutanea di siero vaioloso tratto da soggetti malati su soggetti sani, al fine di proteggerli da una successiva grave infezione, esattamente come sostenuto dai principi delle odierne vaccinazioni. 
Il Pizzorno, che riportava le teorie di un Suo Maestro, il dottor Carlo Gambini, espone con passione e lucidita’ i motivi che avrebbero dovuto “obbligare” i medici ad abbracciare queste metodiche. Pur basandosi sulle teorie mediche del tempo, che sostenevano l’ influsso di miasmi e di fluidi, e non conoscevano l’ etiologia virale della malattia, aveva ben chiara l’utilita’ ma anche la pericolosita’ di questa metodica, per cui suggeriva una serie di cautele onde evitare che l’infezione, stimolata artificialmente dal medico, assumesse un carattere di gravita’ tale da essere piu’ dannosa della malattia stessa. 
E’ ben noto che poi la storia ha messo in luce una metodica molto piu sicura, cioe’ l’uso del prodotto bovino, poco tossico per l’uomo ma ugualmente immunizzante; cio’ non toglie che il genio e l’intuizione di questi personaggi dovrebbe avere un riconoscimento maggiore rispetto alle scarne note a pie’ di pagina che vengono ritrovate solo in qualche libro qua e là.
DZ
Ringraziamenti al Dott. Walter Capezzali, Direttore della Biblioteca UCSC di Roma

Prescrizione off-label dei farmaci chemioterapici

Editoriale su "Pratica Medica e Aspetti Legali" 2007: 1(1) )

Uno dei problemi piu’ spinosi cui ricorrentemente vengono a trovarsi i medici e’ quello della prescrizione del principio attivo a seconda delle indicazioni riportate in scheda tecnica. 
Infatti da alcuni anni (precisamente dal 1998) e’ espressamente vietata in Italia la prescrizione “ fuori scheda tecnica”, o prescrizione “off-label”.

Si definisce prescrizione off-label l’uso di farmaci regolarmente registrati ma usati in maniera non conforme a quanto previsto dalla scheda tecnica autorizzata dal Ministero della Salute per gli aspetti di indicazioni, modalita’ e dosi di somministrazione.

 Le basi normative 
La nascita del divieto risale come abbiamo detto al 1998 allorche’, sotto la spinta delle polemiche sul caso Di Bella, l’allora Ministro Bindi emano’ un decreto legge che venne convertito poi nella Legge 8 Aprile ’98 n. 94. 
Tale Legge stabiliva, in sostanza, che nel prescrivere una specialita’  medicinale il medico deve attenersi alle indicazione terapeutiche, alle vie  e alle modalita’ di somministrazione previste nell’autorizzazione all’emissione in commercio lasciata dal Ministero. 
 Tale autorizzazione e’ la cosiddetta “scheda tecnica” di cui il “foglietto illustrativo” (il cosiddetto “bugiardino”) che si trova all’interno delle confezioni dei medicinali e’ un riassunto. La scheda tecnica e’ piu’ esaustiva e complessa e contiene tutte le informazioni necessarie per l’uso del farmaco, mentre il foglietto illustrativo, pur riportando sostanzialmente gli stessi elementi, e’ piu’ sintetico e usa talvolta un linguaggio piu’ diretto al pubblico che non all' operatore. Sono comunque riportate le informazioni essenziali indicate dalla legge.

 La legge 94/98 prevedeva in realta’ alcune deroghe: veniva previsto che in singoli casi il medico poteva, sotto sua diretta responsabilita’ e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare il farmaco per una indicazione o una via di somministrazione o una modalita’ diversa da quella autorizzata qualora egli ritenesse, in base a dati documentabili, che il paziente non potesse essere utilmente trattato con altri farmaci che contenessero la specifica indicazione. La prescrizione doveva  pero’ essere conferme a dettami della  letteratura scientifica internazionale e, nel caso di prescrizione in deroga, il farmaco non poteva essere prescritto a spese del SSN. 
Altra deroga era consentita nel caso di farmaci di nuova introduzione o di farmaci registrati all’ estero ma non ancora in Italia per quella specifica indicazione, eventualmente in corso di sperimentazione clinica. Di questi farmaci viene redatta una apposita lista dal Ministero della Salute, periodicamente aggiornata. Si tratta di farmaci indicati soprattutto in oncologia o in patologie di pertinenza specialistica, di uso assai poco frequente nella medicina generale. L’ uso di questi farmaci deve essere preceduto da previa comunicazione al Ministero.

Problemi prescrittivi generali 
La legge 94, promulgata senza opportuna preparazione, ha immediatamente generato una serie di gravi problemi per i medici prescrittori: le schede tecniche autorizzate fino a quel momento non costituivano elemento obbligatorio che imponesse tassativo rispetto, ma soltanto una indicazione generica al miglior uso dei farmaci. Alcune circolari, emesse prima del Decreto legge del 1998, pur ribadendo in più occasioni l'inopportunità di prescrizioni al di fuori delle indicazioni approvate, pur invitando i medici a evitare di farle, non ne vietavano l’attuazione. Questa impostazione generale ha fatto sì che le indicazioni in scheda tecnica dei farmaci fossero, in tale epoca, abbastanza generiche e approssimative, avendo una funzione prevalentemente indicativa. Quindi le schede erano generalmente poco aggiornate, contenevano indicazioni terapeutiche piuttosto vaghe; gli aggiornamenti erano rari in quanto le procedure comportavano un pesante e costoso lavoro burocratico a carico delle Aziende farmaceutiche, che non ne ravvisavano la necessita’. 
A ciò si aggiungeva il fatto che l’ istruzione Universitaria forma e istruisce i medici sugli indirizzi terapeutici previsti dalle linee guida internazionali e dagli studi più accreditati nei vari settori, ma non si cura di verificare la loro congruenza con le schede tecniche registrate. Il medico viene perciò istruito a prescrivere certi farmaci per la cura di una malattia ma può trovarsi in difficoltà perché le indicazioni del “bugiardino” non corrispondono.

All’ improvviso, quindi, numerosi farmaci di uso comune in diverse patologie si trovarono ad essere “fuori legge” con un rigore ingiustificabile almeno dal punto di vista scientifico: un esempio clamoroso fu quello dei FANS (Farmaci infiammatori non steroidei) i quali, benche’ sfruttati per la loro azione antidolorifica nelle piu’ diverse patologie, ed espressamente raccomandate dalle autorita’ scientifiche internazionali per la terapia del dolore da cancro, vennero a essere prescritti abusivamente in quanto pressoche’ nessuno di essi riportava in scheda tecnica questa indicazione specifica, bensi' solo quella del "dolore articolare infiammatorio".. 
Oltretutto gli aggiornamenti non sempre tempestivi delle schede tecniche fanno sì che circolino contemporaneamente prodotti analoghi aventi foglietti illustrativi in versioni e con indicazioni differenti. A questo punto diventerebbe assai difficile per il medico prescrittore effettuare una prescrizione formalmente “adeguata”.

Un aspetto paradossale: la prescrizione off-label e’ illecita indipendentemente dalla sua utilita’ verso il paziente; il medico dovrebbe essere sanzionato anche se la terapia  effettuata in deroga fosse risultata utile e benefica. 

 Malgrado questi problemi venissero denunciati a gran voce, il Ministero confermava in piu’ occasioni, con diverse circolari, gli obblighi stabiliti dalla 94/98. Veniva anche sottolineato come ciascuna scheda tecnica fosse assolutamente specifica, e non potesse essere estesa a farmaci similari (c.d. “effetto classe”).

Queste limitazioni sono state applicate finora, essenzialmente, alla medicina territoriale, considerando la medicina ospedaliera libera da tali vincoli o comunque titolare di una maggiore discrezionalita’, in base ad una ambigua comunicazione del Ministero (G.U. 155 del 4/7/02).  Questa distinzione e’ pero’ venuta a cadere definitivamente con la L. 296 del 27.12.06, G. U.n. 299 del 27.12.06 – S.O. n. 244 (Finanziaria 2007) che al comma 796, lettera z ribadiva in chiare lettere che anche i medici dipendenti di qualsiasi categoria, salvo singoli casi, dovessero rispettare le indicazioni riportate nelle schede tecniche.

(continua)